Fikk ikke god nok helsehjelp – døde på sykehus

Det er et drøyt år siden 66 år gamle Leif Arne Nilsen fra Vindafjord kommune uventet døde på Haugesund sjukehus. I året som har gått, har datteren Lilly Laurense Nilsen Hundseid prøvd å finne ut hva som gikk galt.

Nylig kom svaret fra Norsk pasientskadeerstatning (NPE). Der blir det slått fast at dødsfallet kunne vært unngått.

Datteren mottok brevet fra NPE med svært blandede følelser.

– Dette er en stor seier, og samtidig et enormt tap.

• Hundseid vet ennå ikke hva hun får i erstatning, men i fjor behandlet NPE 5800 søknader. Det er 800 flere enn året før.

NPE har basert sin konklusjon på et tilsyn Statsforvalteren i Vestland gjennomførte etter dødsfallet, Haugesund sjukehus' forklaring og en vurdering fra en uavhengig spesialist i indremedisin- og infeksjonssykdommer.

– Det vi fryktet og trodde hele tiden, det stemte jo, sier datteren.

I god form

Leif Arne Nilsen var arbeidsaktiv og i god form helt til han ble syk vinteren 2023. Han var åpen om at han hadde OCD og tok daglig medisinen Zoloft for denne lidelsen.

Da han i januar 2023 fikk flere tvangstanker, ble dosen av medisinen økt. Datteren merket at den fysiske formen hans plutselig ble mye dårligere.

– Han fikk veldig dårlig balanse. Pappa ble kvalm og klagde på smerter i skuldrene. I midten av februar hadde han et fall, og han hadde problemer med å gå.

Hundseid fant ut at en bivirkning av Zoloft er at hjernen produserer mer serotonin. Med for høye doser serotonin i kroppen, kan en utvikle Serotonergt syndrom.

De vanligste symptomene er skjelvinger, diaré, muskelstivhet, feber og kramper.

– Alle bivirkningene stemte, unntatt feber, sier hun.

Fastelegen nedjusterte doseringen, men Leif Arne ble ikke bedre.

– Plagene forsvant ikke. De vedvarte, forteller datteren.

Etter hvert klarte ikke faren å skille mellom virkelighet og drøm.

Innlagt på sykehus

Gjennom palmehelgen prøvde hun tre ganger å få pappaen innlagt på Haugesund sjukehus. Mandagen lyktes hun endelig.

– Jeg sa at «Dere må gjøre noe. Pappa er så syk, vær så snill å ta ham inn».

• Serotonin kalles «lykkehormonet». Og sola kan øke produksjonen av det.

Fastlegen anbefalte at Nilsen skulle legges inn på medisinsk klinikk, men han ble i stedet lagt inn på alderspsykiatrisk døgnpost. Datteren var på ferie, men ringte avdelingen minst en gang til dagen.

Gang på gang påpekte hun mistanken om Serotonergt syndrom.

– Jeg hadde veldig problemer med å komme i kontakt med lege. Jeg fikk alltid høre at det var så travelt fordi det var påske.

Kun én gang ble hun ringt tilbake. Påskeaften kom hun på besøk.

– Jeg var helt sjokkert da jeg så pappa. Jeg kjente ham nesten ikke igjen. Han hadde store problemer med å snakke og klarte ikke å gå selv, forteller hun.

Datteren stilte mange spørsmål, og faren ble da flyttet over til medisinsk klinikk.

– Han hadde jo fått nye leger hver eneste dag. Så ingen leger hadde sett hvordan utviklingen var gjennom påskeuka.

Presten ringte på døren

Grytidlig tirsdag etter påske ringte det på døren hjemme i Vikedal. Hele huset sov. Datteren våknet og så på mobilen.

– Jeg så at det var mange ubesvarte anrop. Og da sier jeg bare til samboeren mi «Å nei, nå er det pappa».

Hun løp ned og åpnet.

– Jeg så bare den hvite kragen, og da brøt jeg helt sammen.

Sykehuset hadde prøvd å ringe for å fortelle om dødsfallet, men ettersom mobilen var på lydløs ble presten sendt for å overbringe dødsbudskapet.

I ettertid fikk hun tilgang til farens journal. Der fikk hun bekreftet det hun mistenkte gjennom hele påskeuken.

– Det var ingen overføring av de vurderingene hver enkelt lege gjorde.

Det var heller ingen spesialister på farens symptomer som hadde undersøkt ham.

Den endelige obduksjonsrapporten kunne ikke påvise en spesifikk dødsårsak, men NPE mener det er sannsynlig at han hadde Serotonergt syndrom.

Redd for å bli innlagt i høytider

Leif Arne Nilsen døde etter åtte dager på Haugesund sjukehus i påsken 2023. Hundseid føler bemanningen var for lav.

– Jeg fikk et inntrykk av at sykepleierne var veldig fortvila. De ga uttrykk for at «Vi ser at faren din har hatt et veldig drastisk funksjonsfall. Vi gir det videre, men det er så trøkk på sykehuset nå», sier Lilly Laurense Nilsen Hundseid.

Selv er hun redd for å havne på sykehus i en høytid.

– Jeg blir jo livredd. Når jeg ser den lave kontinuiteten og at spesialister tar vurderinger på helt andre avdelinger enn det de egentlig har kompetanse til.

Hun mener sykehuset hadde altfor mye å gjøre i forhold til bemanningen i påskeuken.

– Jeg har et inntrykk av at hele sykehuset i påskeuken var under ekstremt stort press.

Sykehuset innrømmer feil

Haugesund sjukehus har hatt tilsyn av Statsforvalteren i Vestland som følge av dødsfallet.

– Dette er en veldig trist sak som vi virkelig skulle vært foruten. Selvfølgelig spesielt for både Leif Arne og pårørende, sier klinikkdirektør John Conrad Brandsø i Helse Fonna.

Han er sjef for den medisinske klinikken på Haugesund sjukehus.

– Det var en veldig komplisert sak. Veldig mange avdelinger og kompetanser var inne og gjorde vurderinger av pasienten. Men dessverre klarte vi ikke å finne ut hva som feilet ham, sier Brandsø.

Han innrømmer at kommunikasjonen mellom legene ikke var god nok.

– Dette er nok litt av kjernen i feilen fra vår side. Vi har ikke klart å imøtekomme pasient og pårørende med en enhetlig tilnærming. Det er alltid et mål at de skal møte én lege. Det var i påsken, og det var veldig mange uerfarne leger til stede, sier Brandsø.

Han innrømmer at sykehuset ikke lyttet godt nok til de pårørendes mistanke.

– I denne saken ser det ikke ut som vi har gjort en god nok jobb. Men jeg vil påstå at legene i Helse Fonna som hovedregel lytter til både pasienter og pårørende.

Haugesund sjukehus har satt i verk nye rutiner for å forhindre tilsvarende dødsfall.

– Spesielt i systemrutinene våre rundt det vi kaller for tilsyn, det vil si når vi henter annen kompetanse for å se til pasienten. Vi er nå justert opp og er tydelige også på hva som gjelder på helligdager, sier Brandsø.

Systemet skal også sikre at kommunikasjonen blir bedre, sier han.

Klinikkdirektøren er klar på at saken er brukt som læring internt på sykehuset.

– Absolutt, denne saken har vi brukt mye tid på. Den nye skriftlige rutinen går på tvers av klinikkene og fagområdene.

Han tror de er bedre rusta til å forhindre tilsvarende hendelser i framtida, og at det er trygt å være pasient på Helse Fonnas sykehus.

– Våre vaktsystemer er like om det er høytid eller hverdag. Men når nesten alle skal ha fri, er det en større utfordring å ha nok folk på jobb. Men våre rutiner og vaktsystemer gjør at du kan føle deg trygg, sier klinikkdirektør Brandsø.

Enormt savn

Leif Arne Nilsen flyttet for noen år siden fra Ølen til Vikedal for å være nærmere datteren og familien hennes.

– Han var ikke ferdig å leve. Pappa flytta til Vikedal fordi han ville gå over til å være bestefar på heltid. Jeg har to gutter på tre og et halvt og ni år, som han hadde et utrolig godt forhold til.

Leif Arne Nilsen passet ofte barnebarna hvis de var syke, og han reiste på mange ferieturer sammen med Lilly og familien.

– Vi skulle reise på cruise nå når han skulle bli pensjonist. Han hadde masse planer. Så jeg blir utrolig trist på hans vegne at ikke han fikk oppleve det.

Leif Arne er begravd på gravplassen i Vikedal. Like ved der datteren jobber som lærer og bor.

– Han elsket å leve. Det var derfor det ble så stort sjokk. Og så har jeg jo et enormt savn, da. Overfor han som både bestefar og min pappa. Han var egentlig ei klippe for oss alle her, sier Lilly Laurense Nilsen Hundseid.

• Kjæresten til André døde i ei bilulykke som også tok to andre liv. Les hvordan han prøver å bruke den dramatiske erfaringa til å få andre til å le.