Selvmordssensorer har utløst flere hundre falske alarmer i norske fengsler

Søndag skrev VG om Toralf Løite (42), som tok sitt eget liv i Froland fengsel i fjor høst.

Dødsfallet skjedde på en celle som hadde fått installert en sensor som skal forebygge selvmord og overdoser.

Sensorens alarm gikk aldri av. Ti timer etter at han ble låst inn, ble Toralf funnet død.

Toralf Løite Foto: Privat / Privat

Kriminalomsorgen og helsetjenesten skal forhindre at innsatte i norske fengsler skader seg eller tar sitt eget liv.

Det norske selskapet Elotec vant anbudsrunden da kriminalomsorgen og politiet ville kjøpe inn en sensor som kunne monitorere pust og bevegelse på celler.

Avtalen var verdt 10,5 millioner kroner – men selskapets daglige leder har anslått den til å være verdt 100 millioner for dem.

Slik fungerer selvmordssensoren

En selvmordssensor er en pust- og bevegelsessensor som måler om et menneske beveger seg og/eller puster. Når sensoren brukes i fengsel, måler den aktiviteten på en celle. Dersom en innsatt puster færre enn åtte ganger i minuttet, skal sensoren varsle. Formålet er at de ansatte skal bli varslet og kunne gripe inn ved selvmordsforsøk og overdoser.

Nå kan VG avdekke at:

• Sensoren har utløst flere hundre falske alarmer i norske fengsler det siste halvannet året.
• På grunn av de omfattende problemene med falske alarmer har to fengsler i lengre tid sluttet å bruke sensorene.

– Vi installerer et system for å hjelpe oss å ivareta de innsatte. Men systemet fungerer ikke som tiltenkt, og det er utrolig trist, sier Runar Jenserud til VG.

Han er fengselsleder i Sem fengsel. Det er et av fengslene som har systemet installert, men i flere måneder har valgt å skru det av. Jenserud bekrefter til VG at dette var på grunn av falske alarmer.

De har nylig begynt å teste sensorene igjen, men fengselslederen understreker at teknologien ikke skal erstatte den menneskelige kontakten med de innsatte.

Fengselsleder Runar Jenserud i Sem fengsel. Foto: Jørgen Braastad / VG

«Ingen grunn funnet»

Systemet er stilt inn slik at det skal varsle om det måler lav pustefrekvens på en innsatt. Logger fra Sem fengsel, som VG har fått innsyn i, avdekker at alarmen går ofte – og av helt andre grunner:

• «Innsatte var ikke på rommet sitt ved utløst alarm»
• «Her har sensoren gitt alarm, både når innsatte har vært på rommet sitt (herunder vært våken samt sovet), og når rommet har vært tomt»

Totalt har seks norske fengsler installert sensorene fra Elotec. Tre av dem har gitt VG innsyn i loggene de har ført. I loggen fra Agder fengsel står blant annet:

• «PBS alarmer løses ut på cellene 1, 2 og 6 flere ganger i løpet av helga. Ingen grunn funnet til at de skulle bli utløst!»
• «Klokken 0531 ble PBS alarmen på celle (...) utløst. Her sitter en innsatt vi har jevnlig tilsyn med pga suicidal fare (...) Innsatte sov, så alt var ok.»

Også Ila fengsel har slitt med falske alarmer.

Ifølge fengselet har de så mange falske alarmer at jobben med å hente ut loggene er for stor til å gi VG innsyn i alle. VG har derfor kun fått innsyn i 14 av de loggførte falske alarmene.

«Men vi kan bekrefte at vi i hele denne perioden har hatt et stort omfang av ukentlige, og ofte daglige avviksmeldinger og at systemet har hatt utslag som viser seg å være «falske alarmer»», skriver fungerende assisterende fengselsleder Thomas Jahr Osheim i en e-post til VG.

Ila fengsel har derfor valgt ikke å bruke systemet, i påvente av at leverandøren gjør tilpasninger. Unntaket var en 24-timers periode de testet på etterspørsel fra leverandøren, opplyser Osheim fredag denne uken.

Det var leverandøren Elotec som opprinnelig anbefalte å slå av systemet etter at fengslene hadde meldt inn mange falske alarmer.

Thomas Osheim Foto: Tore Kristiansen / VG

Kriminalomsorgen: – Fungerer i all hovedsak

Det er Kriminalomsorgsdirektoratet (KDI) som har det overordnede ansvaret for selvmordssensorene i norske fengsler.

De vil ikke la seg intervjue av VG, men svarer på e-post.

Assisterende direktør Jan-Erik Sandlie skriver at KDI ikke vet hvor mange falske alarmer det har vært i norske fengsler, siden dette ikke håndteres i direktoratet.

«Vi er samtidig vel kjent med at det har vært utfordringer knyttet til falske alarmer. Vi ser på det som en naturlig del i utviklingen og implementeringen av et system som vi har stor tro på at vil bidra til å redde liv i norske fengsler», skriver Sandlie.

VG har påpekt for KDI at fengsler har valgt å slå av systemet.

– Hvorfor det?

«Et lite antall av de fengslene som har systemet installert, opplevde at en feilkilde utløste falske alarmer, og valgte derfor å deaktivere systemet midlertidig. Da på bakgrunn av en anbefaling fra leverandør. Vi har tro på at de utfordringene som knytter seg til feilkilder, skal være mulig å løse relativt raskt.»

Fredag denne uken ettersender kommunikasjonsdirektør Paal Espen Hambre en e-post til VG:

«Vi har [...] oppdaget at systemet har avdekket tilfeller av søvnapné, altså at innsatte får korte pustestans i løpet av natten. Dette har systemet varslet på, selv om livet ikke stod i fare, noe som vil kunne bli tolket som en feilalarm. Vi mener systemet da har gjort jobben sin, og at disse tilfellene per definisjon har vært reelle alarmer».

Assisterende direktør Jan-Erik Sandlie i Kriminalomsorgsdirektoratet.

De første sensorene ble slått på i Agder fengsel i 2021. 

VG har spurt KDI om de kjenner til noen tilfeller der sensorene har reddet liv i fengsel. Det gjør de ikke.

Direktoratet mener likevel at systemet i all hovedsak fungerer, ifølge Sandlie. 

«Det som er viktigst for kriminalomsorgen, er å benytte alle tiltak vi har tilgjengelig som kan bidra til å forhindre at mennesker tar sitt liv under straffegjennomføring. Liv og helse er vår høyeste prioritet.»

– Løpende dialog med kundene

Selskapet som produserer sensorene, Elotec, sier til VG at de får svært få tilbakemeldinger om direkte falske alarmer.

«Men vi følger opp mange indikasjoner som oppleves som unødvendige», skriver avdelingsleder Fredrik Falch Nymo i Elotec til VG.

Han leder avdelingen som jobber med sensorene.

Fredrik Falch Nymo, avdelingsleder i Elotec Foto: Jørgen Braastad / VG

Han påpeker at hvis systemet er stilt inn på å gi alarm dersom den innsatte puster under et visst antall pust i minuttet, så vil det også skje flere ganger uten at det er noe galt med den innsatte.

«Det er opp til kundene å sette den grensen. Jo høyere grensen er satt, jo mer føre var er man, men man får også flere meldinger.»

Nymo mener at systemet varsler som det skal. Han påpeker at hvis systemet er stilt inn på å gi alarm hvis den innsatte puster under et visst antall pust i minuttet, så vil det også skje flere ganger uten at det er noe galt med den innsatte.

«Denne typen systemer vil og må gi mange indikasjoner som ikke er situasjoner som krever aktiv bistand. Det er en viktig forskjell mellom det og unødvendige indikasjoner eller falske alarmer. Men det er uansett viktig å jobbe med hva som er riktig balanse for hver kunde, som krever flest mulige erfaringer og tilbakemeldinger».

I en periode på rundt et år i 2019 og 2020, overvåket systemet nesten 4000 personer og ga 626 alarmer, forklarer han. Åtte av disse var situasjoner som krevde aktiv bistand fra de ansatte, ifølge Nymo.

«De 618 andre indikasjonene ble ikke vurdert som falske alarmer, fordi det var indikasjoner innenfor grensen kunden hadde valgt. Men dette er et viktig område og en viktig balanse, som det jobbes med i løpende dialog med kundene. Vi tar tak i utfordringer, tilpasninger og eventuelle feil», skriver Nymo.