1 month ago
15
957 personer har mistet livet på norske sykehus de siste fem årene, og 2939 personer har fått skader som har endret livene deres totalt.
Hendelsene har alle én ting til felles: Svikt i kommunikasjon var en medvirkende årsak.
TV 2 har gransket hvor galt det kan gå når kommunikasjonen svikter i helsevesenet.
Søndag fortalte TV 2 om 60 år gamle Frank, som ved en feil ble kjørt til legevakt og ikke til sykehus. Så ble han sendt hjem til leiligheten sin. Seks dager etter ble han funnet død.
Krever endring
Men ingen vet hvor mange som dør eller får alvorlige skader etter uønskede hendelser på norske sykehus.
For i 2019 la daværende helseminister Bent Høie (H) ned den nasjonale oversikten over alvorlige hendelser i helsevesenet. Han mente ordningen var for dyr, og hadde liten effekt.
Derfor har TV 2 hentet inn oversikten myndighetene ikke sitter på.
TV 2 avslører: 957 personer har dødd de siste fem årene
Tidligere helseminister Ingvild Kjerkol (Ap) var helsepolitisk talsperson da ordningen ble lagt ned.
Kjerkol bekrefter overfor TV 2 at hun var uenig med Høie.
Bent Høie har ikke besvart våre henvendelser.
I lys av TV 2s avsløringer, tar flere eksperter nå til orde for å få denne oversikten tilbake.
– Jeg mener vi burde ha et nasjonalt system, sier Karina Aase.
Tallene i grafen viser dødsfall i 2023 hvor kommunikasjon har vært en medvirkende årsak. Dette er tall sykehusene selv har rapportert inn.
Aase er professor i pasientsikkerhet ved Universitetet i Stavanger, og har forsket på feltet i over 20 år.
– Vi går glipp av kunnskap, og vi har ikke materiale som sier noe om frekvens og hendelsestyper på alle alvorlighetsnivåer, sier Aase.
Klar beskjed
Hun får støtte av Anne Gerd Granås, professor og forsker i farmasi ved Universitetet i Oslo.
– Sjeldne og alvorlige feil som skjer skal alle lære av, sier Granås.
Helsedirektør Bjørn Guldvog sier at de frarådet regjeringen å avskaffe den nasjonale oversikten.
– Vi har fått dårligere oversikt over hvilke type feil som er økende, og hvilke som går ned på et mer detaljert nivå, sier Guldvog til TV 2.
I 2023 la et utvalg, ledet av Stein A. Ytterdahl, frem en rapport hvor de vurderte hvordan varselordningene i helsevesenet fungerte.
Der var beskjeden klar:
«Norge har ingen nasjonal oversikt over alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Utvalget mener det må etableres et nasjonalt register.»
– Det er viktig
Ytterdahl er enig med Aase, og frykter at man mister muligheten til å lære av alvorlige hendelser.
– Det er så mange hendelser som kommer opp, så det er viktig å prøve bruke disse dataene for å lære på tvers av institusjonene, sier han til TV 2.
Derfor er det helt nødvendig med et nasjonalt system, mener Ytterdahl.
– Vi trenger at alle som jobber med dette, har tilgang til gode data.
Lover fortgang
Men et og et halvt år etter at Ytterdahl og utvalget la frem sin rapport, er det lite som har skjedd. Norge mangler fortsatt en nasjonal oversikt over alvorlige feil som skjer på sykehusene.
Helse- og omsorgsminister Jan Christian Vestre sier til TV 2 at han tar situasjonen på alvor. Statsråden lover å få fortgang i etableringen av en nasjonal oversikt.
– Det aller viktigste er at vi har en måte å lære av disse feilene på. Da er det viktig at vi ikke sitter på hver vår tue, og på vært vårt sykehus. Dersom det skjer en feil som går igjen flere ganger, så må det være fellestrekk ved de feilene som vi kan lære av.
– Kan du være mer konkret på når en slik ordning vil være på plass?
– Vi jobber så fort vi kan med dette, og håper ha det på plass om ikke så alt for lenge.
Utålmodig minister
Helseministeren sier at de kommer til å bevilge penger til dette i statsbudsjettet som skal legges frem om noen uker.
– Jeg deler utålmodigheten. Vi skal gjøre det vi kan for å få dette på plass, slik at vi forhåpentligvis får færre feil og avvik fremover.
Vestre understreker at det er bra avvik meldes inn.
– Hvis det er slik at man ikke tør å sifra om feil, så vil man heller ikke kunne lære av dem. Det er menneskelig å gjøre feil, men vi må prøve å begrense feilene mest mulig.
– Hva er realistisk å få til når det kommer til dødsfall da?
– Det må reduseres så mye som mulig. Vi kan og skal prestere bedre enn dette, slår Vestre fast.
English (US)