– I verste fall dør mottaker

Diakonhjemmet sykehus i Oslo har igjen tiltrukket seg negativ oppmerksomhet fra Statens helsetilsyn.

Tilsyn med håndtering av blod, blodkomponenter, celler og vev har avslørt lovbrudd.

– Overføring av humant materiale, som blod og beinvev, skal skje med lavest mulig risiko for både donor og mottaker, sier seniorrådgiver Tone Blørstad i Statens helsetilsyn.

Tilsynet som avdekket to avvik, ble gjennomført i løpet av 2024 og avsluttet i september.

– Hva kan konsekvensen bli dersom en ikke har gode prosedyrer her?

– Feil i forbindelse med overføring av humant materiale kan føre til skade og sykdom, i verste fall at mottakeren dør, sier Blørstad til TV 2.

FIRE LOVBRUDD VED FIRE TILSYN: Allerede i 2014 avdekket tilsyn ved Diakonhjemmet Sykehus håndtering av blod, blodkomponenter, celler og vev avvik. Foto: Håkon Mosvold Larsen

Et avvik betyr at sykehuset ikke opererer i samsvar med gjeldende regler, prosedyrer eller retningslinjer.

Lovbrudd – igjen

Det er ikke første gang det avdekkes alvorlig avvik ved dette sykehuset. 

En gjennomgang TV 2 har utført viser fire lovbrudd ved fire tilsyn i perioden 2014 til 2024. 

– Både ved tilsynet i 2020–2021 og 2024 fant vi at ledelsen ved sykehuset ikke hadde fulgt godt nok opp om praksis ved håndtering av humant materiale er i samsvar med regelverk og interne prosedyrer. 

BLODGIVERE: Blodgivere kan redde liv, men trygg håndtering av blod og blodkomponenter er avgjørende. Foto: Gunnar Lier / NTB

«Helsetilsynet vurderer at det er fare for økt risiko ved transfusjon og transplantasjon, dersom ledelsen ikke følger opp og etterspør om planlagt forbedringsarbeid på avdelings-/enhetsnivå blir gjennomført i praksis», opplyser Helsetilsynet i en epost til TV 2.

– Det finnes dessverre flere eksempler på alvorlig skade og død etter feiltransfusjoner, sier Blørstad.

Strenge kriterier

For å unngå uheldige episoder legger retningslinjene vekt på identitetskontroll, merking av blodposer, testing for smittestoffer, og vurdering av donorens helse. 

Blodgivere må tilfredsstille strenge kriterier knyttet til helsetilstand, medisiner og risiko for smittsomme sykdommer, som sikrer at blodet er trygt for mottakeren.

RÅDGIVER: Seniorrådgiver Tone Blørstad i Statens helsetilsyn. Foto: Statens helsetilsyn

Diakonhjemmet sykehus tilbyr behandling med transfusjon av blod og blodkomponenter og transplantasjon av bein- og senevev. 

«Sykehuset har ikke god nok kontroll og styring med at godkjenning, retningslinjer og avtaler for anskaffelse og håndtering av humant materiale, er oppdaterte og i samsvar med praksis. Dette defineres som et stort avvik», står det i rapporten fra tilsynet.

– Vi fant det positivt at ledere og ansatte på avdelings-/enhetsnivå arbeider systematisk for å opprettholde god praksis ved håndtering av humant materiale, avsluttet Blørstad.

– Vi følger opp

TV 2 har bedt om kommentar fra sykehuset på de kritikkverdige forholdene som omtales.

– Sykehusledelsen har iverksatt tiltak for å sørge for å korrigere forhold som ikke er i samsvar med lov eller forskrift, sier Torkil Clementsen, viseadministrerende direktør og fagdirektør. 

RYDDER OPP: Diakonhjemmet sykehus følger nå opp ansatte som er utpekt som ansvarlige, sikrer at godkjent aktivitet blir utført etter gjeldende regelverk og at avtaler med tredjeparter blir oppdatert slik at de er i samsvar med praksis. Foto: Goran Jorganovich / TV 2

Til TV 2 oppgir Clementsen at sykehuset har gjennomgått interne rutiner for å sikre oppdatering og etterlevelse av administrative og faglige prosedyrer innen transfusjon av blod og blodprodukter og praksis ved håndtering av humant materiale. 

Det har i perioden fra 2017 frem til i dag ikke vært tilfeller av at det er gitt feil blod til feil pasient, presiserer sykehuset.

I løpet av oktober skal interne prosedyrer og avtalen med Blodbanken i Oslo (Oslo universitetssykehus) være endelig gjennomgått og oppdatert, og den planlagte internrevisjonen være gjennomført, opplyser sykehuset i epost til TV 2.