Dagens modell straffer fastleger som utfører sykmeldingsarbeidet på en grundig måte

I beste fall kan en sykmelding gi pasienten nødvendig avlastning og tid til å bli frisk. I verste fall kan en langvarig sykmelding gi dårligere helse, livskvalitet og økonomi, skriver artikkelforfatterne. Illustrasjonsfoto: Shutterstock, NTB

Fastleger som bruker tid på å utføre portvokterrollen i sykmeldingsarbeidet på en grundig måte, blir straffet.

Dette er et debattinnlegg. Eventuelle meninger i teksten står for skribentens regning. Hvis du ønsker å delta i debatten, kan du lese hvordan her.

Fastlege Kaveh Rashidi oppsummerte 10. september i Aftenposten årsaker til at Norge ligger i verdenstoppen i sykefravær. Han pekte blant annet på arbeidsgivere og arbeidstagere, men unnlot å peke på fastlegene.

Betrodd rollen som portvoktere

Fastlege og professor i allmennmedisin Erik Werner fulgte opp og tilbød tre «sannheter» om sykefravær, men uten å nevne fastlegens rolle. I Dagsnytt 18 hevdet Werner at norske fastleger har gode strategier for å håndtere sykmeldinger, og avviste at liberal sykmeldingspraksis kunne være årsak til høyt sykefravær.

Næringslivets Hovedorganisasjon (NHO) antydet i Dagsnytt 18 at fastlegene må stramme inn på sykmeldinger. Den hevdet at det lønner seg økonomisk for fastleger å sykmelde pasientene sine. Norsk forening for allmennmedisin svarte at dette var et destruktivt angrep på fastlegene, at NHOs fokus på fastlegene var usaklig, og de omtalte påstandene om at legene tjener penger på å sykmelde, som vås.

Vi synes det er påfallende hvor lite fastlegens rolle er blitt diskutert i sykefraværsdebatten. Fastleger står for de aller fleste sykmeldinger i Norge, og de er betrodd rollen som portvokter til dette svært viktige – og kostbare – fellesskapsgodet.

Sykefravær kan virke mot sin hensikt

Vi jobber med et forskningsprosjekt finansiert av Forskningsrådet om fastlegens rolle som portvokter, og det er noe av vår forskning som NHO baserer seg på i sitt utspill. Resultatene vi legger frem her, er presentert på forskningskonferanser, men ikke alt er publisert ennå.

Det er viktig å skille mellom hensiktsmessig og uhensiktsmessig sykefravær. Man ønsker for eksempel at folk skal være hjemme fra jobb når de er smittsomme, som ved omgangssyke og luftveisinfeksjoner. Ved alvorlig sykdom kan pasienter åpenbart være ute av stand til å jobbe, enten på grunn av sykdommen i seg selv eller ved omfattende behandling som kjemoterapi for kreft eller psykiatrisk behandling for alvorlige psykiske lidelser.

Men ved noen tilstander kan sykefravær virke mot sin hensikt. Ved lettere psykiske lidelser, utmattelse og tretthet samt muskel- og skjelettlidelser er det lite som tyder på at sykmelding bidrar til bedre helse, og mye som tilsier at arbeid og aktivitet faktisk kan gjøre folk friskere.

Helsedirektoratet anbefaler ikke langtidssykefravær ved disse tilstandene. Det er et tankekors at mesteparten av sykefraværet i Norge er langtidssykefravær for nettopp slike tilstander.

Legene gir etter

En sykmelding er en medisinsk behandling, og behandlinger har som regel både virkninger og bivirkninger. I beste fall kan en sykmelding gi pasienten nødvendig avlastning og tid til å bli frisk. I verste fall kan en langvarig sykmelding bli en utenforskapsfelle og gi dårligere helse, livskvalitet og økonomi. Mange pasienter opplever det som en høy terskel å komme tilbake i jobb etter langvarig sykefravær.

Fastlegene på sin side sier at de står i en skvis i sykmeldingsarbeidet. I et forskningsprosjekt ved Folkehelseinstituttet (FHI) har vi gjennomført dybdeintervjuer med mange fastleger som forteller at de i liten grad utøver rollen som portvoktere, altså at de sjelden avviser pasienters ønsker og krav om sykmelding.

Legene forteller at pasientene ofte har bestemt seg for at de skal sykmeldes før konsultasjonen starter. Fastlegene sier at de da som regel gir etter, selv når de mener det går på tvers av egne medisinske vurderinger. Legene synes det er ubehagelig å betvile pasientens beskrivelse av egen arbeidssituasjon og arbeidsevne, og de avviser derfor svært sjelden ønsker om en sykmelding.

Men kanskje viktigst: Legene sier at det tar betydelig kortere tid å godkjenne enn å avvise et ønske om en sykmelding. Det tar nemlig tid å forklare pasienter hvorfor det kan være helsebringende å fortsette i arbeid når pasienten selv opplever dette som vanskelig. Det tar tid å diskutere muligheter for tilrettelegging på arbeidsplassen eller en eventuell gradering av sykmeldingen.

Det lønner seg å sykmelde

Og dette med tid er viktig for fastleger. 80 prosent av norske fastleger er selvstendig næringsdrivende og avlønnes etter en såkalt stykkprismodell: De får betalt etter antall konsultasjoner og prosedyrer de gjennomfører, i tillegg til et basistilskudd pr. pasient.

Vi finner at legene som har raske konsultasjoner, tjener bedre enn de av sine kolleger som bruker mer tid (til tross for at det finnes egne takster for lange konsultasjoner). Og mer foruroligende: Vi finner at legene som tjener mest, har større sannsynlighet for å sykmelde pasientene sine lenge.

Vi har med andre ord en finansieringsmodell som straffer fastleger som bruker tid på å utføre portvokterrollen i sykmeldingsarbeidet på en grundig måte. Finansieringsmodellen for fastlegene ser i stedet ut til å stimulere til økt sykmelding.

Det er altså riktig det NHO hevder om at det lønner seg for legene å sykmelde. Det kan også nevnes at de 20 prosent av fastlegene som er kommunalt ansatte med fastlønn, og som ikke straffes økonomisk om de bruker god tid med pasientene, sykmelder sine pasienter i mindre grad enn sine næringsdrivende kolleger.

Fastlege og professor Erik Werner karakteriserer det som meningsløst og lite kunnskapsrikt å påpeke at det lønner seg for fastleger å sykmelde mye, og viser til at taksten for sykmelding starter på bare 25 kroner. Det er på grunn av lavere tidsbruk at det lønner seg for fastlegene å sykmelde mer, det tar nemlig mer tid å si nei.

Så kan man selvsagt også problematisere om det er meningsfullt at det finnes takst for å si ja til sykmelding, men ingen takst for å si nei, men det er ikke poenget her.

Ingen målbar effekt

Hadde fastlegene sykmeldt i tråd med Helsedirektoratets veileder og i tråd med sin egen samvittighet og kliniske skjønn, ville de helt sikkert opplevd enkelte misfornøyde pasienter. Pasientene hadde nok hatt noe færre og kortere sykmeldinger og lavere risiko for å havne i utenforskapsfellen.

Norske fastleger som utfører portvokterrollen på en slik måte, til tross for at de selv taper på det, bidrar til at pasientene får bedre helse og livskvalitet på lengre sikt.

Det er med andre ord gode grunner til at fastlegens rolle som portvokter bør bli en del av debatten. Men er det mulig å påvirke fastlegene til å endre sin sykmeldingspraksis uten å endre legenes økonomiske rammer?

Forskning viser at skriftlige veiledere og styringssignaler i liten grad påvirker fastlegenes praksis. En veileder for fastleger i deres håndtering av sykmeldingsarbeidet er utviklet i 2011, men denne er nesten aldri brukt og har dermed neppe hatt noen effekt.

Vi har tidligere gjennomført et forskningsprosjekt der vi forsøkte å redusere sykefraværet ved å veilede fastleger i deres håndtering av vanskelige sykmeldingssaker. Fastlegene likte veiledningen godt og mente den gjorde dem flinkere og mer restriktive i sykmeldingsarbeidet.

Men de harde tallene viste at veiledningen ikke hadde noen målbar effekt på sykefraværet sammenlignet med kontrollgruppen.

Hederlig unntak

Legeforeningens holdningskampanje «Gjør kloke valg» har som motto at «mer er ikke alltid bedre». Kampanjen gir råd om å begrense bruken av antibiotika, vanedannende medisiner og unødige henvisninger som kan være skadelige for pasienten. Disse anbefalingene kunne godt utvides til også å omfatte sykmeldingsarbeid.

Fastlegene lytter til sine foreninger og opinionsledere, som i dag signaliserer at norske fastleger skal fortsette som før, og at nåværende sykmeldingspraksis må anses som god. Et hederlig unntak er tidligere fastlege Anders Danielsen Lie, som tydelig problematiserer fastlegens rolle som sykmelder i tråd med forskningen vi har presentert her.

Svenske myndigheter mente i 2010 at den kraftige reduksjonen i sykefravær i Sverige var foranlediget av en holdningsendring som også omfattet svenske leger. Den svenske legeforeningen ga signaler om at svenske leger skulle bidra til å redusere sykefraværet ved å endre og forbedre sin sykmeldingspraksis.

Vi etterlyser en vilje fra Norsk forening for allmennmedisin og fra Allmennlegeforeningen til kritisk å diskutere fastlegers rolle som sykmelder.