1 month ago
33
I nesten ett år har TV 2 forsøkt å få en oversikt over uønskede dødsfall på norske sykehus. Fire sykehus har nektet å gi oss tall. Frem til nå.
Publisert 12.01.2025 08:05
Ole skulle fylt tre år, 14. januar. Men det blir ingen bursdagsfeiring for Torkel Thowsen og Reidun Kleppe.
For lille Ole døde, kun fem dager gammel, på Haukeland universitetssykehus i Bergen tilbake i 2022.
De mener mye kunne vært annerledes, dersom kommunikasjonen hadde vært bedre, den dagen sønnen ble født.
– Da hadde vi hatt en treåring i hus. Det hadde vi. Det er jeg rimelig sikker på, sier Torkel Thowsen.
Nå kan TV 2 vise foreldrene en oversikt over uønskede dødsfall som Helse Vest i ti måneder har nektet å dele.
– Jeg ser det slik at de har ønsket å legge lokk på noe, sier han.
I fjor høst avdekket TV 2 at 957 personer hadde mistet livet i uønskede hendelser på norske sykehus de siste fem årene. I tillegg hadde 2939 personer fått betydelige skader. Det vil si skader som endret livene deres.
Alle hendelsene hadde én ting til felles: Svikt i kommunikasjonen var en medvirkende årsak.
Nektet å dele
Men oversikten TV 2 publiserte i høst var ikke fullstendig.
For i motsetning til resten av landets sykehus, nektet de fire helseforetakene i Helse Vest – med Helse Bergen, Helse Stavanger, Helse Førde og Helse Fonna – å dele disse tallene.
Her finner man altså sykehusene i to av landets største byer, Haukeland universitetssykehus i Bergen og Stavanger universitetssykehus.
Avslagene har vært gjennom flere klagerunder, både hos Helse- og omsorgsdepartementet og Sivilombudet.
De har begge nå konkludert med at sykehusene må dele en oversikt over uønskede dødsfall og betydelige skader i saker der kommunikasjon var en medvirkende årsak, fra de siste fem årene.
– Jeg mener at åpenhet og innsyn er veldig viktig i en rettsstat. Derfor er jeg glad for at systemene fungerer, og at TV 2 fikk medhold i sin klage, sier helse- og omsorgsminister Jan Christian Vestre (Ap).
– Hvorfor tenker du at det er så viktig at sykehusene er åpne om feilene som blir begått?
– Det handler om tillit i helsetjenesten vår. Da må vi være åpne for å kunne lære av feilene, sier Vestre.
Les hele tilsvaret fra de fire sykehusene i Vest, lengre ned i saken.
«Kommuniserte ikke godt nok»
I Statsforvalteren i Vestland og i Hordaland tingrett sin gjennomgang av dødsfallet til Ole Kleppe Thowsen ble sviktende kommunikasjon trukket frem flere ganger.
«Det vises klart at avdelingen ikke hadde gode nok rutiner eller kompetanse. Det var flere personer som hadde med Kleppes behandling å gjøre, og de kommuniserte ikke godt nok», kommer det frem i en dom fra Hordaland tingrett fra i fjor.
I en gitt tidsperiode var det opptil flere jordmødre som misforsto avlesing av CTG-en, som skal overvåke fosteret i forbindelse med fødsel. Det ble derfor ikke tatt medisinske grep i forhold til dette, kommer det frem i dommen.
Fullstendig oversikt
Det er derfor stor sannsynlighet for at dette dødsfallet er en del av den fullstendige oversikten som TV 2 nå kan presentere, ti måneder etter at vi først ba om tall fra sykehusene.
Etter å ha fått tall fra alle landets 19 helseforetak, har tallene økt betydelig.
* Totalt 1064 personer har mistet livet i uønskede hendelser der kommunikasjon var en medvirkende årsak, de siste fem årene.
* Totalt 3611 personer har fått betydelige skader, eller livsendrende skader, i uønskede hendelser der kommunikasjon var en medvirkende årsak, de siste fem årene.
Det er ukjent for TV 2 hvordan Helse Bergen har kategorisert dødsfallet til Ole. Men ifølge foreldrene har sykehuset innrømmet kommunikasjonssvikt overfor dem.
– De har erkjent svikt i helsehjelpen, men vi er usikre på om de forstår konsekvensene av svikten. De har aldri innrømmet eller beklaget til oss at sykehuset er skyld i Ole sin død, sier Thowsen.
– Veldig vondt
For foreldrene til Ole er det tøft å lese TV 2s tall.
– Det er veldig vondt, sier Thowsen.
Det samme året som sønnen hans døde, har Helse Bergen opplyst at det var ni dødsfall hvor kommunikasjon var registrert som en medvirkende årsak.
– Det er for oss enda et bevis på at Ole kunne vært reddet, hvis kommunikasjonen og samarbeidet på klinikken hadde vært lagt til rette.
TV 2 har fremlagt kritikken for Helse Bergen og spurt om de ønsker å kommentere. Det ønsker de ikke.
At antall dødsfall og personer som har fått betydelige skader vokser ytterligere, gjør inntrykk på helseminister Vestre.
– Det er et alvorlig tall, og jeg tror dette har vært en tankevekker for mange. Da jeg ble kjent med tallene, så tok vi umiddelbart grep. Og de endringene som vi nå gjennomfører, er jeg ganske trygg på at vil ha god effekt, sier statsråden.
– Lovstridig hindring
At Helse Vest i ti måneder har nektet TV 2 innsyn, har skapt reaksjoner hos flere.
– Man bør kunne forvente at statlige virksomheter, som helseforetakene, følger norsk lov. Innsynskrav skal normalt besvares innen 1-3 virkedager. Når det har gått mer enn ni måneder, sier det seg selv at helseforetakenes håndtering er en lovstridig hindring av legitim journalistikk, sier Tarjei Leer-Salvesen.
Han har skrevet flere bøker om innsyn og er blant landets ledende journalister på offentlighet og innsyn.
– Nødt til å slutte
Fagdirektør i Helse Bergen, Marta Ebbing, sier at de er opptatt av å ta lærdom av feil som blir begått. Men at de ikke har ønsket å dele tallene offentlig for å verne om sine ansatte.
– For at våre medarbeidere skal oppleve det som trygt å melde fra om uønskede hendelser og avvik, mener vi det er viktig å fastholde at avvikssystemet vårt er et internt verktøy, og at data ikke skal deles fritt, sier Ebbing.
Faren til Ole, Torkel Thowsen, mener Helse Bergen, som de har erfaringer med, først og fremst må begynne å se på egen praksis.
– Man er nødt til å slutte å si at man har verdens beste fødselshjelp, og la det bli en hvilepute. For sånne ting som dette skal ikke skje.
Les hele tilsvaret fra sykehusene i Helse Vest her:
TV 2 har stilt følgende spørsmål til helseforetakene i Vest:
1) Er dere uenig i at åpenhet rundt disse dødsfallene kan bidra til å forhindre nye dødsfall? Hvis ja, hvorfor?
2) En av Norges fremste eksperter på innsyn kaller dette for en «lovstridig hindring av legitim journalistikk». Hva er deres kommentar til det?
Helse Bergen:
1) Helse Bergen er enig i at det å bruke det interne avvikssystemet vårt til å jobbe systematisk og målrettet for å redusere sannsynlighet for og konsekvens av uønskede hendelser, er viktig og riktig. I de tilfellene en uønsket hendelse har fått alvorlig konsekvens (alvorlig skade eller dødsfall), bruker vi hendelsesgjennomgang, hendelsesanalyse, eksterne tilsynssaker mv. som grunnlag for læring og forebygging av at tilsvarende hendelser skjer igjen. Noen ganger deler vi informasjon om disse mest alvorlige hendelsene på tvers i hele sykehuset, i regionen og i landet, og håper at dette bidrar til at vi kan forebygge nye, tilsvarende hendelser.
2) Helse Bergen er opptatt av å bruke det interne avvikssystemet vårt til å jobbe systematisk og målrettet for å redusere sannsynlighet for og konsekvens av uønskede hendelser. En god meldekultur i sykehuset gir viktige innspill til å bedre pasientsikkerheten og arbeidsmiljøet. For at våre medarbeidere skal oppleve det som trygt å melde fra om uønskede hendelser og avvik, mener vi det er viktig å fastholde at avvikssystemet vårt er et internt verktøy, og at data ikke skal deles fritt. Dette er en vurdering vi har fått støtte for i tidligere avgjørelser fra Helse- og omsorgsdepartementet.
Helse Førde:
1) Nei. Alle dødsfall som kan ha sammenheng med avvik hos oss, blir rapportert inn til myndighetene (Statsforvater og Helsetilsynet). Våre interne systemer for gransking og oppfølging av uønskede hendelser følger også opp disse sakene.
2) TV 2 er kjent med våre vurderingar av hvorfor det ikke var rett å gi innsyn i denne saken, og har ikke kommentar ut over dette.
Helse Fonna:
1) Åpenhet er avgjørende for tilliten til tjenestene våre, og vår evne til å lære og sette fokus på områder som krever utvikling og forbedring. Det er samtidig avgjørende at denne læringen skjer på et presist grunnlag. Det er også viktig for tilliten til tjenestene at informasjon og opplysninger er presise og gir et riktig bilde av fakta og årsakssammenhenger. Da avvikssystemet vårt her ikke har klassifisert opplysningene slik disse etterspørres, er vi bekymret for presisjonen her, med de implikasjoner dette kan gi, og det var dette som var bakgrunnen for våre vurderinger.
2) Vi behandler alle innsynskrav grundig og i henhold til våre rutiner og tolkning av lovverket. I dette tilfellet har Helse- og omsorgsdepartementet bedt oss vurdere meroffentlighet, noe vi har rettet oss etter. Vi opptatt av åpenhet, og å legge til rette for kontinuerlig kvalitetsutvikling i helsetjenestene. Dersom systemene våre per i dag ikke legger til rette for å kvalitetssikre de aktuelle opplysningene slik disse etterspørres her, må vi vurdere tiltak for å forbedre dette.
Helse Stavanger:
Slik vi ser det, er ikke dette et spørsmål om åpenhet, men om kvaliteten på tallmateriale som TV 2 har bedt om innsyn i. Derfor blir premisset i spørsmålet også feil. Vi er opptatt av åpenhet rundt alle deler av vår virksomhet. Men, som vi har redegjort for grundig tidligere, mener vi det er knyttet en stor usikkerhet til tallene fra det interne avvikssystemet når det gjelder hva som er den faktiske konsekvensen av en uønsket hendelse.
English (US)