Einar (81) og 57 andre skulle fortsatt vært i live: – Dette er svært alvorlig

På søndag fortalte TV 2 historien om Einar (81). En frisk og sprek 81-åring, som bare skulle innom sykehuset i Tromsø for en sjekk av hjertet. 

Så gjør sykehuset en fatal feil. Han får helt feil medisin, og en altfor høy dose. Tre dager senere døde Einar på sykehuset, med 20 familiemedlemmer rundt seg. 

Einar var en av 212 personer som døde på norske sykehus i fjor, i uønskede hendelser hvor kommunikasjon var en medvirkende årsak. 

– Urovekkende 

TV 2 kunne også avsløre at minst 58 av disse dødsfallene kunne vært forebygget. 

Tallene får helsedirektør Bjørn Guldvog til å reagere kraftig. 

– Hvert dødsfall i helsetjenesten som kunne vært forebygget er svært alvorlig. Tallene TV 2 har fått frem er urovekkende høye, sier Guldvog. 

VIKTIG: Helsedirektør Bjørn Guldvog mener det er svært viktig at sykehusene er åpne om hvorvidt et dødsfall kunne vært forebygget. Foto: Marte Christensen / TV 2

Sykehusene har oppgitt til oss at 62 av fjorårets dødsfall trolig ikke kunne vært forebygget. 

Helsetilsynet har ansvaret for å føre tilsyn hos landets sykehus. Direktør Sjur Lehmann tar selvkritikk når han får forelagt TV 2s tall. 

– Disse tallene viser at vi har ufullstendige data om ting som går galt. Det er ikke bra at vi ikke gjør denne typen analyser selv, sier Lehmann.  

KRITISK: Direktør i Helsetilsynet er kritisk til seg selv i lys av TV 2s avsløringer. Foto: Robert Reinlund / TV 2

– Nødvendig  

Flere sykehus oppgir at de ikke fører forebyggbarhet som en egen kategori. Dermed kan vi ikke si med sikkerhet hvor mange av dødsfallene fra i fjor som faktisk kunne vært unngått. 

– Ved alvorlige hendelser bør helsetjenesten alltid ettersøke om hendelsen kunne vært forebygget. Hvis vi ikke gjør det, kan muligheten for å lære av hendelsen bli borte, sier Guldvog. 

440.000 feil på norske sykehus – én ting går igjen

Helsedirektøren er tydelig på at det særlig er viktig å vite om dødsfall kunne vært forebygget. 

– Både i hendelser hvor det oppgis som sikkert at en alvorlig hendelse kunne vært forebygget, og der det er tvil, er det nødvendig å analysere hendelsesforløpet grundig for å finne de bakenforliggende årsakene, sier Guldvog. 

Lehmann er enig, og slår fast at sykehusene må få dette på plass. 

– Prinsippet i enhver pasientbehandling er å ikke skade pasienten. Når det skjer en skade, er det en forpliktelse å sørge for at det blir gjennomgått på en ordentlig måte, med tanke på å redusere risikoen, sier Helsetilsynets direktør. 

– Media som avslører  

Anne Kjersti Befring er professor i rettsvitenskap, og en av landets fremste helsejurister. 

Hun mener tallene TV 2 har avslørt, ikke kommer som en overraskelse.

– Vi har mye dokumentasjon på at klinikkene i sykehusene opplever et økende krysspress som vil gå utover pasientbehandlingen. Vi vet også at ledere og styrer ikke foretar nødvendige risikovurderinger i forbindelse med beslutninger.

ÅPENHET: Helsejurist Anne Kjersti Befring understreker hvor viktig det er at sykehusene er åpne om feil som blir begått. Foto: Martin Berg Isaksen / TV 2

Befring mener det er helt nødvendig å ha åpenhet om slike hendelser. 

– Det er flere lover og systemer for å begrense risikoen for pasienter. Men i mange sammenhenger er det media som avslører lovbrudd og svikt. Dette kan tyde på at sykehusene «lager egne regler» uten at dette fanges opp gjennom varselsystemet og tilsynet.