Er det greitt at legen overtalar pasienten til å velje ei bestemt behandling?

Denne artikkelen er produsert og finansiert av OsloMet – storbyuniversitetet - les mer.

Viss legen har gode grunnar til å tenke at pasienten inst inne ønsker noko anna enn det han eller ho ser ut til å helle mot, kan det vere ansvaret til legen å sørgje for at pasienten følger dei djupare ønska eller verdiane. (Foto: Johner Images)

Mange pasientar slit med å ta val om si eiga behandling. Da møter legen eit etisk dilemma.

– Det er heilt klart situasjonar der eg no meiner det er riktig at legen overtaler eller overtyder pasienten, seier Anniken Fleisje. 

Ho har forska på etiske dilemma i kommunikasjonen mellom lege og pasient.

Fleisje har analysert 200 videoar av samtalar mellom lege og pasient. Der såg ho at mange pasientar strevde med å ta val om eiga behandling.

– Det eg observerte, var at det var vanskeleg for mange å ta avgjerder i den situasjonen dei var i, seier ho.

– For det første har ikkje pasientane den same medisinske kompetansen som legen. For det andre kan det vere vanskeleg å ta gode avgjerder når du er sjuk eller har plager fordi det er så mykje kjensler i spel.

Forskaren endra syn

Fleisje gjekk inn i forskingsprosjektet med ei sterk tru på at pasienten har rett til å bestemme. Ho endra syn undervegs:

– Det er heilt klart situasjonar der eg no meiner det er riktig at legen overtaler eller overtyder pasienten.

– Det kan for eksempel gjelde viss pasienten er overvelda av kjensler, som frykt.

Fleisje fortel at filosofien skil mellom overflatiske og djupare ønske eller verdiar.

– Sjølv om ein pasient med sprøyteangst har eit direkte ønske om å sleppe å ta sprøyta, kan han likevel ha eit djupare ønske om å bli beskytta mot sjukdom.

Viss legen har gode grunnar til å tenke at pasienten inst inne ønsker noko anna enn det han eller ho ser ut til å helle mot, kan det vere ansvaret til legen å sørgje for at pasienten følger dei djupare ønska eller verdiane.

– For dei fleste er det slik at når du først går til legen eller ein sjukehustime, så har du gått inn i eit slags kontraktforhold. Grunnen til at du går dit i utgangspunktet, er at du har eit eller anna som du vil at helsevesenet skal hjelpe deg med. Da er det kanskje grunnar til at legane eller helsevesenet også skal kunne pushe litt, seier ho.

– Det er heilt klart situasjonar der eg no meiner det er riktig at legen overtaler eller overtyder pasienten, seier forskar Anniken Fleisje. (Foto: Plattform / Benjamin A.)

– Om pasienten derimot har eit heilt grunnleggjande verdi- og livssyn eller ei religiøs haldning som tilseier at ho ikkje skal ta behandlinga, kan det hende at ønsket om ikkje å ta imot behandling, er i tråd med dei djupare verdiane og preferansane.

Dette kan til dømes gjelde eit ønske om å ikkje ta imot blodoverføring eller å ikkje ville ta vaksinar.

Fleisje påpeiker at dette er uvanleg. I slike tilfelle må lege og pasient ha ei ordentleg samtale for å finne ut av det. Ho er også open for at nokre pasientar kan ha sjukdomar eller plager der pasienten sjølv veit best kva som er best for henne.

Idealet om å ta val saman

Fleisje trur det kan vere på tide å justere idealet om samval mellom pasient og lege.

Samval betyr at lege og pasient skal ta avgjerder saman ut frå pasienten ønska og preferansane til pasienten. Prinsippet fekk fotfeste på 1990-talet. Det har vore nedfelt i helsepolitikken sidan 2000-talet.

– Samval kan fungere veldig godt i situasjonar der det finst minst to gode behandlingsval, seier Anniken Fleisje.

Ho trekker fram eit eksempel med ein pasient der valet står mellom ei behandling som kan føre til diaré og ei anna som truleg vil gi nomne hender og føter.

Legen foreslår den siste behandlinga, men pasienten arbeider i barnehage og seier ho treng å kunne kneppe knappar og bruke hendene aktivt. I kvardagen hennas vil nomne hender vere ei større ulempe enn mogleg diaré.

– Dette er ein illustrasjon på at det i kvart enkelt tilfelle er nødvendig å ta omsyn til pasienten: preferansar, interesser, hobbyar og yrkesliv.

Kven sit med ansvaret?

Eit anna spørsmål er kva det gjer med ansvaret for behandlinga når pasienten skal velje.

Ei undersøking blant legar viste at ein av fordelane dei såg med samval, var at dei opplevde at dei delte ansvaret viss noko gjekk gale.

– Men samval var jo meint å skulle beskytte pasienten. Det å gjere pasienten medansvarleg er ikkje nødvendigvis godt for pasienten, seier Fleisje.

Ho understrekar at ho framleis meiner det er riktig at pasienten skal ha råderett over eigen kropp. Men det betyr ikkje nødvendigvis at det er pasienten som må ta den endelege avgjerda om behandling.

Uansett har måten legen kommuniserer med pasienten på, mykje å seie.

Overdriven sympati kan vere problematisk

I materialet Fleisje analyserte, såg ho at legane hadde ulike kommunikasjonsstilar når dei prøvde å overtyde pasientane.

Nokre av legane kjempa for synet sitt med ein tydeleg og konfronterande stil. Andre brukte meir edruelege og rasjonelle argument. Ei tredje gruppe uttrykte sterk sympati og la vekt på kjenslene til pasienten. Den siste gruppa fiska etter å få pasienten med seg.

Det overraska forskaren at det kunne oppstå situasjonar som var etisk problematiske når legen viste sterk sympati med pasienten, men samtidig forsøkte å få gjennom synet sitt.

– Det er mange gode grunnar til å vere empatisk og vektlegge kjensler når pasienten står i vanskelege situasjonar. Men når det blir blanda med å overtale til behandling, så kan det framstå manipulerande og nedlatande, seier Fleisje.

Ho meiner kombinasjonen gjer at pasienten lett blir behandla som eit barn som ikkje kan ta gode avgjerder. Samtidig kan det vere ein litt snikete måte for legen å få gjennom viljen sin på.

Korleis kan legen overtale på ein god måte?

Sjølv om det ikkje finst nokon fasit på korleis legen skal opptre, meiner Fleisje at ein nøkkel er samtalen mellom pasient og lege.

– Det er viktig at pasient og lege snakkar saman slik at dei får fram verdiane til pasienten og forstår kva som er viktig for pasienten. Og så kan det likevel ende med at legen bestemmer.

Ei god tilnærming kan ifølge Fleisje vere å legge vekt på dei rasjonelle argumenta for behandlinga. Det kan gi størst sjanse for at pasienten blir overtydd i staden for overtalt.

Kanskje bør legane også unngå dobbeltkommunikasjon – som å seie til pasientane at dei kan bestemme sjølv, samtidig som dei pressar pasientane i ei bestemt retning. Fleisje såg fleire eksempel på akkurat det.

Bruker forskinga i kommunikasjonskurs

Forskinga til Fleisje er allereie tatt i bruk i kommunikasjonskurs på sjukehus.

– Fleire legar har tatt kontakt med meg og skrive at dei har lurt på om ikkje samval har fått ein litt for høg status eller at det er innført på litt for tynt grunnlag. Mange kjenner seg igjen i at det ikkje alltid fungerer så bra og at det kan føre til gode resultat når legen får siste ordet i samtalar om behandling.

Referansar:

Anniken Fleisje: Doctors pushing patients: communicative paternalism and not-so-shared decision-making, Doktoravhandling ved OsloMet, 2023.

Anniken Fleisje: Four shades of paternalism in doctor–patient communication and their ethical implications. Bioethicsm, 2024. Doi.org/10.1111/bioe.13307

Anniken Fleisje: Paternalistic persuasion: are doctors paternalistic when persuading patients, and how does persuasion differ from convincing and recommending? Medicine, Health care and Philosophy, 2023. Doi.org/10.1007/s11019-023-10142-2