Lege må betale tilbake 5,8 millionar kroner

Ein lege i Romsdal har fått utbetalt millionar av kroner som hen ikkje hadde krav på. Det har Helfo slått fast.

Via Helfo betalar staten ut pengar til legane for behandlinga dei gir pasientane. Desse refusjonskrava er fastlegane si viktigaste inntektskjelde, i tillegg til pasientane sin eigendel og tilskot frå kommunane.

Ifølgje sakspapira var legen i Romsdal den som fekk nest mest i refusjon i heile landet i fjor. Legen fekk utbetalt nærmare 4,3 millionar kroner, medan medianen for fastlegar same år var om lag 1,2 millionar.

Femdobla på fem år

Ingen sende fleire rekningar for samtaleterapi enn fastlegen i Romsdal i fjor og året før, ei behandlingsform som er meint for psykisk sjuke.

I 2023 sende legen rekning for samtaleterapi med over halvparten av pasientane hen behandla.

Legen sin bruk av taksten for dette har femdobla seg på fem år, ifølgje Helfo.

Fann feil i åtte av ti rekningar

At hen skreiv så mange rekningar, gjorde Helfo mistenksam.

I ein kontroll fann dei ut at vilkåra for refusjon ikkje var oppfylte i 58 av 70 tilfelle dei siste to åra.

Feil i åtte av ti rekningar førte til at legen fekk eit tilbakebetalingskrav på over 5,8 millionar kroner inkludert renter.

– Tilbakekrevjingsbeløpet ligg heilt i det øvste sjiktet blant saker som gjeld fastlegar, seier Ole Trapness, seksjonssjef i Helfo kontroll.

– Misforstått systemet

Ifølge Helfo er det snakk om svært omfattande og alvorlege feil ved takstbruken. Det mangla dokumentasjon på at taksten var brukt rett, og på at behandlinga faktisk var gjennomført, ifølge sakspapira.

Legen har betalt tilbake pengane, og jobbar ikkje lenger som fastlege. Legen ønskjer ikkje å bli intervjua, men skriv i ein SMS at det kjendest meiningsfylt å følgje pasientane tett over tid.

«Det var lange dagar, lite fri og lite tid til å dokumentere i journalen. Deler av statistikken kom seint i saksbehandlinga, og kravet til dokumentasjon viser seg å vere langt strengare enn venta. I ettertid ser eg at eg har misforstått systemet for takstar og refusjonar,» skriv legen.

– Ikkje klar over dokumentasjonskrava

Legen beklagar og seier feila ikkje var med vilje.

I sakspapira til Helfo står det at legen understrekar at det aldri har vore intensjonen å setje fram feilaktige refusjonskrav og beklagar det som har skjedd.

Det går òg fram at legen forklarer at hen ikkje har vore klar over kor grundig takstbruken må dokumenterast undervegs i behandlinga.

I fjor fatta Helfo 42 vedtak om tilbakekrevjing av feilutbetalt refusjon. 22 av sakene gjaldt legar, med eit gjennomsnittleg tilbakebetalingskrav på om lag 3 millionar kroner.

Meiner Helfo har stramma inn

Legeforeininga vil ikkje kommentere saka om legen i Romsdal.

Foreininga har tidlegare uttrykt uro over det dei meiner er ein stadig strengare praksis frå Helfo.

Helfo svarer at vedtaka deira blir prøvde av ein uavhengig klageinstans, og at dei i all hovudsak blir oppretthaldne, noko som tyder på at vurderingane deira ligg på eit riktig nivå.

Kommunen orientert om saka

Kommunalsjefen for helse og omsorg i kommunen legen jobba seier at dette er ei alvorleg sak.

Ho opplyser at kommunen har orientert dei andre fastlegane om kva som har skjedd.

I Norgestoppen

Ifølge Helfo har legen hatt høg bruk av ei rekke takstar samanlikna med andre fastlegar.

I sakspapira kjem det fram at legen seier hen ikkje har vore klar over at refusjonskrava skilde seg ut, eller at dei var så avvikande frå det andre legar har hatt.

Men alle som brukar systemet, får ein oversikt over takstbruken sin i utbetalingsvedtaka frå Helfo, samanlikna med gjennomsnittet for andre fastlegar, ifølge sakspapira.

Ikkje første gang

Helfo har ved fleire høve reagert på fastlegen i Romsdal sin bruk av refusjonsordninga.

Allereie i 2004 blei det avdekt feilutbetalingar, og legen måtte betale tilbake pengar. I 2010 blei legen igjen beden om å vurdere bruken av enkelte takstar etter uvanleg høg aktivitet.

I 2020 fekk legen både rettleiing og eit nytt tilbakebetalingskrav etter feilutbetalingar same år.

Historikken er òg ein viktig faktor når Helfo vurderer skuldgraden.

– Alvorleg tillitsbrot

– Vi har òg kome til at skuldgraden knytt til feila var høg, seier Trapness.

Derfor har legen fått den strengaste reaksjonen Helfo kan gi og mistar retten til å krevje pengar frå staten for behandling dei neste fem åra. I sakspapira til Helfo står det at legen opplever vedtaket som strengt.

Helfo skriv at dei meiner handlingane til legen utgjer eit så alvorleg tillitsbrot at dei ikkje kan stole på at legen framover vil forhalde seg lojalt til regelverket.

– Eg vil heretter nøye rette meg etter krav, pålegg og rettleiing frå Helfo, dersom vidare arbeid for trygda si rekning blir mogleg, skriv legen i sitt svar til Helfo. Hen opplyser òg at hen nyleg har delteke på eit kurs om takstbruk.

Helfo vil ikkje svare på om dei tenkjer å melde legen til politiet.

– Vi svarar ikkje på spørsmål om vi har meldt eller vurderer å melde helseaktørar til politiet, fordi det kan påverke ei eventuell etterforsking, seier Helfo.

Så langt i år har Helfo meldt 18 helseaktørar til politiet, der 13 av dei er legar.

– Må sjølv setje seg inn i regelverket

Heile refusjonsordninga, og dermed inntekta til dei om lag 5500 fastlegane i landet, er i stor grad basert på tillit.

– Er det ei svakheit ved systemet?

– Tillit må vernast gjennom ansvarleg bruk, god rettleiing og presise kontrollar. Det er legane sitt ansvar å setje seg inn i regelverket og takstsystemet, og dei aller fleste som sender krav til Helfo, bruker refusjonsordningane riktig, seier Trapness.