Helsetilsynet om svikt: Ikke enestående for Torstein-saken

Mangelfullt samarbeid i fengslene er et gjennomgående problem, ifølge Helsetilsynet.

MISTET SØNNEN: Christine Kleven snakket med Torstein hver eneste dag. 7. august 2023 ble 21-åringen funnet død under vekkerunden i fengselet. Foto: Hallgeir Vågenes / VG

• 

• Bjørnar Tommelstad

Oppdatert fredag 4. juli kl. 13:36

I helgen avslørte VG hvordan systemet sviktet da selvmordsutsatte Torstein Kleven (21) tok livet sitt i Hamar fengsel i 2023.

– Mangelfullt samarbeid og utydelige rutiner er dessverre ikke enestående for denne saken. Dette er et gjennomgående problem som tilsynsmyndigheten har sett i flere fengsler, sier fungerende avdelingsdirektør Mona Kaasa i HelsetilsynetHelsetilsynetHelsetilsynet er en norsk statlig etat som har ansvar for å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester for å sikre at de er forsvarlige og i tråd med lovverket..

CELLE 13: Dette bildet ble tatt samme morgen som Torstein ble funnet. Foto: Politiet

Da 21-åringen kom til fengselet, avdekket KriminalomsorgenKriminalomsorgenKriminalomsorgen er en statlig etat i Norge som har ansvar for fengsler og gjennomføring av straff, inkludert rehabilitering av innsatte flere risikofaktorer for selvmord. Men funnene ble ikke delt med fengselshelsetjenestenfengselshelsetjenestenFengselshelsetjenesten er den delen av helsetjenesten som gir medisinsk behandling og omsorg til innsatte i fengsler. Den styres av kommunene fengslene ligger i..

Helsetjenesten selv – som ligger under Hamar kommune – plukket ikke opp noen av de røde flaggene fra Torstein da de hadde en kort prat med ham på cellen.

Hverken Kriminalomsorgen eller helsetjenesten laget oppfølgingsplan med selvmordsforebyggende tiltak.

Les også: Fjernet konstruksjon på cellen der Torstein døde

– Nødvendig helseinformasjon må deles

– Det er vanskelig å forutsi selvmord. Vi ser at det er behov for bedre samhandling og organisering i det selvmordsforebyggende arbeidet i fengsler, sier Kaasa.

TOM BOKS: Til tross for at Torstein oppga flere risikofaktorer for selvmord, ble aldri boksen for selvmordsfare huket av. Foto: Politiet

Helsetilsynet påpeker at både kommunen som har ansvar for fengselshelsetjenesten, og spesialisthelsetjenestenspesialisthelsetjenestenSpesialisthelsetjenesten er en del av helsevesenet som tilbyr mer spesialisert behandling enn det som gis i primærhelsetjenesten, ofte på sykehus. skal sørge for at innsatte får den helsehjelpen de har rett til under soning.

– Nødvendig helseinformasjon må deles, både mellom fengselshelsetjenesten og kriminalomsorgen og mellom nivåene i helsetjenesten, understreker Kaasa.

Tilsynet har avdekket flere gjentagende problemer i fengselshelsetjenesten:

• Mangelfull samhandling og informasjonsflyt mellom kriminalomsorgen og helsetjenestene
• Manglende rutiner for å sikre nødvendig helsehjelp, spesielt innen psykisk helse
• Varierende kvalitet på helsetjenestene avhengig av kommunens organisering og ressurser
• Mangelfull dokumentasjon av innsattes behov
• Bekymringsmeldinger fra pårørendepårørendePårørende er personer som har en nær relasjon til noen, for eksempel familiemedlemmer, som kan være involvert i omsorg eller støtte. når ikke frem til helsepersonell

Foto: Kriminalomsorgen

Innsatte er mer utsatt

– En grundig kartlegging ved innkomst er viktig for å fange opp risikofaktorer og lage en oppfølgingsplanoppfølgingsplanEn oppfølgingsplan er en planlagt serie av tiltak og aktiviteter for å overvåke og støtte en persons helse eller rehabilitering over tid.. Hvis kartleggingen ved innkomst ikke er god nok, kan det føre til dårlig oppfølging av den innsattes psykiske helse, sier Kaasa.

Helsetilsynet påpeker at innsatte generelt er mer utsatt for dårlig psykisk helse, rusmiddelrelaterte lidelser og selvmordsfare enn befolkningen ellers. Mange har behov for et langvarig og sammensatt tjenestetilbud.

– Helsepersonell i fengselshelsetjenesten gjør en stor innsats for en svært utsatt pasientgruppe. Vi ser imidlertid utfordringer knyttet til organisering, samhandling og ledelse som går igjen, sier Kaasa.

Mona Kaasa

Fungerende avdelingsdirektør i Helsetilsynet

Helsetilsynet mener det er viktig at kommuner er bevisst sitt ansvar for å informere og følge opp pasienter og pårørende etter alvorlige hendelser.

Viktig å avdekke uforsvarlige forhold

– Etter alvorlige hendelser som selvmord under soning, er det viktig for Helsetilsynet å bidra til læring og forbedring.

– Vi ser det som nyttig at tilsynsmyndigheten, helse- og omsorgstjenestene og Kriminalomsorgen sammen går gjennom hendelsen for å avdekke uforsvarlige forhold og finne nødvendige tiltak for å redusere risikoen for lignende hendelser i fremtiden, avslutter Kaasa.

HelsedirektoratetHelsedirektoratetHelsedirektoratet er en norsk statlig etat som gir råd og veiledning om helsepolitikk og helseforvaltning. jobber nå med en veileder om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel.

Line Wilberg

Avdelingsdirektør for kriminalomsorgsfaglig avdeling i Kriminalomsorgsdirektoratet (KDI

Også Kriminalomsorgen jobber med å forbedre rutinene:

– I arbeidet med revisjon av retningslinjene for selvmordsforebygging, så vil det bli utarbeidet et nytt kartleggingsskjema. Det jobbes også med å klargjøre grensesnittetgrensesnittetGrensesnitt i denne sammenhengen refererer til hvordan ansvarsområder og oppgaver er delt mellom ulike organisasjoner eller avdelinger. mellom kriminalomsorgens og helsetjenestenes ansvar, men det er i denne sammenheng viktig å understreke at kriminalomsorgens ansatte ikke er helsepersonell, sier avdelingsdirektør Line Wilberg i Kriminalomsorgsdirektoratet (KDI)Kriminalomsorgsdirektoratet (KDI)KDI er en del av Kriminalomsorgen og har ansvar for å lede og koordinere arbeidet i norske fengsler..