Widerøe-fly var sekunder fra bakken – styrmannen glemte å stille høydemåleren

Luftfartstilsynet kaller det en alvorlig luftfartshendelse i en fersk rapport.

Et Widerøe-fly med 29 passasjerer var bare 89 meter over bakken da det fikk terrengvarsel og måtte avbryte innflygningen til Svolvær lufthavn.

Flyet, en De Havilland DHC-8-103, fløy inn mot Svolvær med feil barometrisk trykk.

Det førte til at flyet lå 700 fot – tilsvarende 213 meter – lavere enn det høydemåleren viste.

Hendelsen skjedde like før jul i 2022.

Årsaken var at besetningen hadde glemt å stille inn det lokale lufttrykket (QNH) på flyets høydemåler. I stedet fløy de med standardtrykk.

Det betyr at piloten trodde de fløy trygt over terrenget, mens de i virkeligheten var farlig nær bakken.

– Noen punkter i sjekklistene ble avglemt. Dermed ble det ikke satt riktig lufttrykk for flyplassen. Og det er jo veldig viktig, for setter du feil lufttrykk der, så får du også feil høyde, sier Kåre Halvorsen, fagdirektør i Havarikommisjonen.

Ingen ble skadet

Feilen ble ikke oppdaget før flyets terrengvarslingssystem (EGPWS) ga lydvarsel om at flyet var for lavt.

Besetningen reagerte raskt, avbrøt innflygningen og returnerte til Bodø. Ingen ble fysisk skadet, men hendelsen klassifiseres som alvorlig.

Besetningen diskuterte om de skulle forsøke en ny innflygning, men bestemte seg for at denne hendelsen var såpass alvorlig at de ikke skulle gjøre flere forsøk.

Havarikommisjonen berømmer besetningen for rask reaksjon og god håndtering i etterkant.

Kommisjonen har likevel flere innspill og råd til hvordan både flyselskapene og luftfartstilsynet skal jobbe for å hindre at noen lignende skjer igjen.

– Grunnen til at vi bruker tid og krefter på dette, er at man ser at dette ikke er kun et Widerøe-problem. Dette er et problem i luftfarten generelt. Dermed har det vært et stort fokus på dette med trykksetting. At det blir gjort riktig, sånn at man ikke får en ulykke, sier Halvorsen.

– Må ha bedre sjekklister

Et av rådene fra Havarikommisjonen er at Widerøe må gjøre sjekklistene sine klarere, slik at de er enda sikrere på at de har satt riktig trykk.

Kåre Halvorsen peker videre på at mange moderne fly allerede har utstyr som gjør det mulig å sende informasjon om hvilken trykksetting som er gjort om bord.

Dette kan gi flygeledelsen mulighet til å oppdage avvik mellom innstilt og faktisk barometrisk trykk.

– De fleste flyene i dag er utstyrt slik at flygeledelsen kan gå inn og se hvilken trykksetting de faktisk har gjort. Da kan man også se om det er et sprik mellom det som er satt og det som er virkelig, sier Halvorsen.

I det aktuelle tilfellet var ikke flyet utstyrt med slik funksjonalitet.

Havarikommisjonen ber derfor Widerøe vurdere å oppgradere flyene sine med utstyr som kan sende denne typen informasjon.

Ekstra barrierer

Men Halvorsen understreker at det ikke er nok at flyene har teknologien – det må også finnes systemer på bakken som kan ta imot og bruke dataene.

Derfor gir kommisjonen en sikkerhetstilråding til Luftfartstilsynet om å gjennomføre en ny risikovurdering. Målet er å finne ut om det finnes egnede systemer, og om det er en kost-nytte-verdi i å ta dem i bruk.

– Det vil også være i tråd med det europeiske luftfartstilsynet, som har tilrådd alle europeiske land å gjøre en slik vurdering. Det handler om å få på plass en ekstra barriere for å hindre at fly flyr seg i bakken, sier han.

Håvard Vikheim, direktør for kommunikasjon og samfunnskontakt i Luftfartstilsynet sier følgende om rådene fra Havarikommisjonen:

– Luftfartstilsynet har nettopp fått rapporten, og vi må få mer tid til å sette oss inn i den før vi kan gå inn på de konkrete spørsmålene. Rapporten skal nå gås grundig igjennom, og når vi har gjort det vil vi kunne svare.