Sykepleier forvekslet rom – pasient døde etter å ha fått feil medisin

– Dette er en tragisk hendelse.

Det sier fylkeslege Aase Aamland hos Statsforvalteren i Agder.

En mann som var innlagt ved medisinsk avdeling på sykehuset i Arendal, fikk en annen pasients medisiner.

– Det var medvirkende til at pasienten døde om lag ett døgn senere.

Hendelsen skjedde i mai i fjor, og Statsforvalteren opprettet tilsynssak.

Nå er konklusjonen klar.

Sørlandet sykehus har ikke gitt forsvarlig helsehjelp.

Feilmedisineringen ble raskt oppdaget. Men oppfølgingen sviktet.

– Pasienten lå uten tilsyn fra midnatt til han ble funnet død i senga om morgenen, sier Aamland.

Ikke siktet

– Vi har beklaget, og beklager igjen overfor de pårørende, sier klinikkdirektør ved sykehuset i Arendal, Geir Rørbakken.

Det var sykehuset selv som varslet både Statens helsetilsyn og politiet om hendelsen.

Politiet har startet etterforskning.

– Politiet har gjort innledende undersøkelser i saken, sier politiadvokat Hanna Hurv Nilsen.

Sykepleieren er avhørt, men ifølge politiet er foreløpig ingen siktet.

– I saker som omhandler svikt i helsetjenesten er det naturlig å ha et systemperspektiv, sier Hurv Nilsen.

Det betyr at det er Sørlandet sykehus som i utgangspunktet etterforskes.

Administrerende direktør, Nina Mevold, henviser til klinikkdirektøren.

– Vi må bare forholde oss til hvordan politiet vil følge dette opp, sier Rørbakken.

«Dette går fint»

Sykepleieren har forklart at hun hadde fem pasienter denne dagen, og at hun kontrollerte alle medisinene som var lagt frem av kveldsvakten.

Det er slått fast i tilsynsrapporten at hun ikke fulgte rutinene for utdeling av medisiner.

Da hun skulle inn til den tredje pasienten, sjekket hun ikke dørnummeret, siden døra sto åpen.

Ifølge forklaringen hennes, spurte hun pasienten om han var NN, navnet på pasienten medisinene skulle gis til. Mannen skal da skal ha svart ja, ifølge sykepleieren.

Så ga hun altså medisinene som tilhørte en annen pasient.

Deretter oppdaget sykepleieren at hun var i feil rom, og hadde gitt feil medisiner.

I tilsynsrapporten beskrives det som skjedde:

«Pasienten spør så sykepleieren om han har fått feil medisiner. Sykepleieren svarer «Ja, det tror jeg. Dette går fint. Jeg kommer straks tilbake til deg». Hun tilkalte da lege.»

Fylkeslegen mener behandlingen han fikk like etterpå var riktig. Men så skjedde det flere feil.

Fikk ikke tilsyn

– Det vi har vært mest kritiske til er hvordan pasienten ble fulgt opp videre da han ble flyttet fra en intensivavdeling til en sengepost, sier Aamland.

Pasienten skal ha ønsket å være i fred på kvelden, og låste døra til rommet. Det skal han ha fått lov til.

Ifølge forklaringen til sykehuset i tilsynssaken, var han tilsynelatende i «ok allmenntilstand».

Det var ingen som så til han mellom klokka 24 og 06. Rutinene sier at pasienten skulle hatt tilsyn hver andre time.

– Vi er kritiske til at mannen ikke fikk tilsyn om natta, sier Aamland.

Endret rutiner

Fylkeslegen mener Sørlandet sykehus har fulgt opp hendelsen på en god måte i ettertid.

Klinikkdirektøren sier de har gått grundig gjennom saken, og tar lærdom av det som har skjedd. Det er også gjort fysiske endringer på sykehuset.

• Pasienter skal ikke kunne låse dørene.
• Nummerering på dørene er endret.
• Pasienter skal ha tilsyn annenhver time.
• Dørene er smurt, slik at ikke de skal knirke og forstyrre søvnen når sykepleier sjekker nattestid.
• En metode med strekkode på pasient og medisiner skal etter hvert innføres.

– Dette er en stor belastning og vi har forsøkt å ivareta de involverte. Men dette er ikke lett for helsepersonell å stå i, avslutter han.