Hamar fengsel fulgte ikke minimumskrav da Torstein døde

• Torstein Kleven (21) ble funnet død i Hamar fengsel uten at en skriftlig tiltaksplan hadde blitt laget for hans selvmordsrisiko.
• Helsetjenesten var ikke informert om hans selvmordsrisiko.
• Kriminalomsorgen og helsetjenesten manglet rutiner for samarbeid.
• Nye prosedyrer skal sikre bedre informasjonsoverføring fremover.

Kriminalomsorgen

– Et dødsfall hos oss, er alltid ett for mye

Enhetsleder Jan Korsvold i Kriminalomsorgen Innlandet svarer på VGs spørsmål om dødsfallet til Torstein Kleven i Hamar fengsel:

Ifølge Helsetilsynets rapport tok pårørende kontakt med fengselet for å informere om at den innsatte hadde fått time i spesialisthelsetjenesten. Denne informasjonen ble mottatt av ansatte i Kriminalomsorgen, men ble ikke videreformidlet til helsepersonell:

«Vi har fått informasjon fra pårørende om at Kriminalomsorgen fikk informasjon om at pasienten hadde time på Kongsvinger DPS, men at denne informasjonen ikke ble videreformidlet til fengselshelsetjenesten.»

«Slik det er innrettet nå vil det være ansatte i Kriminalomsorgen uten helsefaglig kompetanse som blir mottager av førstehånds informasjon om den innsattes behov for helsehjelp og vurder om og hvordan mottatt helserelatert informasjon skal videreformidles.»

– Hvordan vurderer Hamar fengsel dette ansvarsforholdet?

– Vi finner ikke noen opplysninger i våre journalføringer om at det har kommet noen slik henvendelse som gjelder time hos spesialisthelsetjenesten (DPS), svarer Korsvold.

– Hva er retningslinjene for håndtering av helserelatert informasjon som kommer via for eksempel pårørende?

– Dette meldes fortløpende til fengselshelsetjenesten, eller det blir bedt om direktekontakt med disse, svarer Korsvold.

– Hva er gjort for å utbedre dette i Hamar fengsel?

– Det er stort sett god kommunikasjon mellom fengsel og fengselshelsetjenesten, og det er gode rutiner for dette. Det er også slik at det er taushetsplikt mellom helse og fengsel, selv om fengslet melder inn noe, så er det ikke gitt at fengselet skal ha innsyn i fengselshelsetjenestens arbeid med de domfelte, svarer Korsvold.

Ved innsettelse ble det, ifølge rapporten, gjennomført en selvmordsrisikovurdering av Kriminalomsorgen. Skjemaet viste flere risikofaktorer, men det ble ikke utarbeidet noen forebyggende tiltaksplan:

«Det ble ikke fanget opp av helsetjenesten at kriminalomsorgen hadde kartlagt at den innsatte/pasienten hadde en rekke risikofaktorer for selvmord som tilsa at Kleven skulle ha en forebyggende tiltaksplan.»

«Vi finner imidlertid ingen beskrivelse eller etablert rutine for hvordan helsetjenesten skal involveres i utarbeidelsen av kriminalomsorgens tiltaksskjema for selvmordsforebygging, og hvordan disse tiltakene samordnes med helse og integreres i helsehjelpen.»

– Er det korrekt at Hamar fengsel ikke utarbeidet noen tiltaksplan, til tross for funn i kartleggingen?

– Det ble ikke utarbeidet noen tiltaksplan skriftlig, men alle innsatte får samtale med fengselshelsetjenesten raskest mulig etter innkomst (første virkedag). Vi gjør her oppmerksom på at det foreligger taushetsbelagte opplysninger som gjør at vi ikke kan kommentere saken nærmere. Kriminalomsorgen plikter å ivareta domfeltes personvern, selv etter død. Dette kan bli gjennomgående for flere punkter under, svarer Korsvold.

– På skjemaet ble ikke boksen for «finnes det risikofaktorer for selvmord» huket av, til tross for at den innsatte hadde svart «JA» på flere av spørsmålene fra 5–12. Hvorfor ikke?

– Kriminalomsorgen kan ikke besvare dette som følge av taushetsplikt, svarer Korsvold.

– Hvilket ansvar har Hamar fengsel for å sikre at slik informasjon følges opp?

– Rutinen er slik at kriminalomsorgen skal følge opp de domfelte under straffegjennomføringen og motvirke uønskede hendelser. I tillegg i saker rundt helsemessige utfordringer melde videre til fengselshelsetjenesten, svarer Korsvold.

Helsetilsynets rapport peker på at det er usikkert om skjemaer fra Kriminalomsorgen faktisk overleveres til helsepersonell:

«Det var usikkert om alle skjemaer med slik registrering faktisk ble gitt til fengselshelsetjenesten etter intensjonen.»

Videre fremgår det at dokumentasjonen ikke kunne legges inn i pasientens journal, og dermed ikke var tilgjengelig for annet helsepersonell:

«Skjemaet kan ikke legges i pasientens elektroniske journal da journalsystemet ikke tar imot papir som skannet dokument.»

– Var dette kjent for Hamar fengsel?

– Dette var ikke kjent for fengselet, svarer Korsvold.

– Hva slags overleveringsrutiner eksisterer per i dag for å sikre at helsepersonell får tilgang til informasjon om selvmordsrisiko?

– Alle kartleggingsskjema lagres på innsattes journal (kriminalomsorgen) med bl.a. kopi til fengselshelsetjenesten (fysisk kopi), svarer Korsvold.

– Hva er gjort for å utbedre dette?

– Rutinen er fremdeles som over, svarer Korsvold.

Helsetilsynet beskriver det samlede arbeidet som fragmentert og usystematisk:

«Dette medfører etter vår vurdering en klar risiko for at det selvmordsforebyggende arbeidet blir fragmentert, usystematisk og lite målrettet.»

– Hvordan vurderer Hamar fengsel sitt ansvar for å bidra til at innsatte med kjent risiko får en samordnet, tverrfaglig oppfølging?

– Det er slik at forebygging av selvmord og selvskade har høyt fokus i kriminalomsorgen, så også lokalt ved Hamar fengsel. I praksis er det daglig kontakt mellom fengselshelsetjenesten og fengslet. Det er også strukturerte møter og møtepunkter hvor slike problemstillinger blir tatt opp. Kan nevne morgenmøter, overlappingsmøter og tverrfaglige møter, svarer Korsvold.

Politiet refererer følgende fra vaktlederens forklaring:

«Vaktleder i fengslet ikke var bekymret over suicidalitet, og at dødsfallet kom uventet.»

I politidokumentene er også kartleggingsskjemaet fra inntakssamtalen avbildet. Der fremkommer det, som nevnt over, at Torstein svarer «JA» på flere av spørsmålene fra 5-12, men likevel blir ikke boksen for «risikofaktorer for selvmord» huket av og det blir ikke laget noen tiltaksplan, jf. Helsetilsynets rapport.

– Hva er bakgrunnen for vaktleders forklaring til politiet da kartleggingsskjemaet avdekker at det var en rekke risikofaktorer for selvmord?

– Kan ikke besvares på grunn av taushetsplikt, svarer Korsvold.

– Var det noen form for oppfølging av Torstein mtp. selvmordsfare som ikke er dokumentert skriftlig? I så fall hva?

– Kan ikke besvares på grunn av taushetsplikt, svarer Korsvold.

Familien til Torstein opplyser at de har ringt Hamar fengsel flere ganger, blant annet for å informere at han var i dårlig form.

«– Jeg har sagt fra når Torstein ikke hadde det bra. Men jeg vet ikke hva som ble gjort etterpå. Vi får jo ikke se noen av loggene til Kriminalomsorgen, sier hun og fortsetter:

– Det er allerede avdekket så mange feil og lovbrudd, hva om det finnes mer der?»

– Er helseavdelingen blitt informert om disse henvendelsene?

– Generelt blir slike henvendelser videreformidlet til fengselshelsetjenesten, svarer Korsvold.

– Hvorfor får ikke familien innsyn i dokumenter / logger som omhandler hvordan Hamar fengsel har fulgt opp Torstein?

– Det er ved vurderingen tillagt avgjørende vekt at de pårørende ikke er part i saken, og at det ikke foreligger grunnlag for å gi innsyn etter unntakene i forvaltningsloven § 13a nr. 3. Vi viser til at det fremdeles foreligger en berettiget interesse for å holde hans personopplysninger hemmelig. Vi kan ikke se at dokumentene det bes om innsyn i allerede er kjent for de pårørende, og vi er ikke kjent med at det foreligger et samtykke fra Torstein Hjelting Kleven. Kriminalomsorgen plikter som følge av dette å vareta hans rett til personvern, selv etter hans bortgang. Vi har forståelse for de pårørendes ønske om innsyn, og anerkjenner at dette kan være av interesse for dem. Vi finner imidlertid dessverre ikke at regelverket åpner for å gi innsyn, svarer Korsvold.

– Har Hamar fengsel selv iverksatt noen tiltak eller gjort en intern gjennomgang av sin rolle i denne saken?

Dersom det finnes interne evalueringer eller forbedringstiltak som er dokumentert, ber VG om innsyn eller kortfattet redegjørelse for dette.

– Et dødsfall hos oss, er alltid ett for mye. Dette er en svært trist sak. Det er sendt beretning om dette til neste nivå som det ikke er gitt innsyn i. Har ingen flere kommentarer, svarer Korsvold.

Fengselshelsetjenesten sviktet – nye rutiner og styrket bemanning

Helsetjenesten i fengselet ligger under Hamar kommune.

Leder for tjenester til hjemmeboende, Merete Nissen Westgaard, har svart på VGs spørsmål:

– Hamar kommune ser alvorlig på hendelsen. Vi har i etterkant av hendelsen hatt møte med de pårørende med en gjennomgang av forløpet og vist til hvilke tiltak som er iverksatt for å forebygge at lignende hendelser skal skje igjen. Det er gjort både organisatoriske og tekniske grep.

– Hamar kommune ved Fengselshelsetjenesten har møtt flere utfordringer i arbeidet med å sikre utveksling av informasjon knyttet til det faktum at Kriminalomsorgen og Fengselshelsetjenesten jobber ut ifra ulikt lovverk og med ulike systemer for rapportering.

– Fengselshelsetjenesten er nå organisatorisk lagt inn under virksomhetsområdet psykisk helse og rus. Virksomhetsleder rapporterer fra Fengselshelsetjenesten i kommunens rapporteringssystemer for avvik, økonomi og ressursstyring. Flere ressurser i tjenesten psykisk helse og rus, med spisskompetanse innenfor feltet, er sikkerhetsklarert for å kunne jobbe i Fengselshelsetjenesten – blant annet psykologspesialist og spesialsykepleiere.

– I tillegg har tjenesten økt vikarpool med ekstra ressurs som har kompetanse innenfor psykisk helse. Spesialisthelsetjenesten har styrket med en psykologspesialist i 35 % stilling som samarbeider med den kommunale fengselshelsetjenesten. Det er utbedret kompetanseårshjul for ansatte i Fengselshelsetjenesten. I tillegg til kompetansetiltak på tvers av Fengselshelsetjenestene i Innlandet, har de ansatte en felles kompetanseplan med øvrige ansatte i psykisk helse og rus i Hamar kommune. Blant de viktige temaene på kompetanseplanen er selvmordsforebygging, dokumentasjonsplikt, legemiddelhåndtering, pårørendearbeid, TKH (terapeutisk konflikt håndtering)

– Når det gjelder varslings og pårørendeplikten var det svikt i rutine som medførte at varsling av hendelsen ikke ble gjennomført etter lovkrav. Det forelå ved hendelsesforløpet ikke en tilstrekkelig rutine for oppfølging av pårørende Det er nå utbedret rutiner for varsling og oppfølging av pårørende.

– Svakheter som ble avdekket etter en gjennomgang etter hendelsen er at Kriminalomsorgen og Fengselshelsetjenesten opererer med ulike dokumentasjonssystemer og derfor er overføring av informasjon en manuell rutine.

– Informasjon fra spesialisthelsetjenesten nådde ikke frem. Som følge av dette er det nå laget nye prosedyrer som skal sikre at relevant informasjon som mottas fra kriminalomsorgen, inkludert deres kartleggingsskjema, overføres helsejournalen. Fengselshelsetjenesten deltar nå i felles morgenrapport med Kriminalomsorgen.

– Vi er i avslutning av arbeidet med å lukke påpekte avvik og vil oversende dette til Helsetilsynet innen angitt frist 1.7.25.