Sykefravær handler om mer enn sykdom

Arbeid kan gi helse, fellesskap, mening og følelse av mestring. For mange er det bedre å være litt i arbeid enn helt ute av arbeid. Leger trenger også gode verktøy og bedre støtte i krevende sykmeldingsvurderinger.

Men jeg blir bekymret når sykefraværsdebatten i stor grad igjen reduseres til et spørsmål om legers sykmeldingspraksis.

I VGs omtale av regjeringens forslag, peker helse- og omsorgsministeren på store geografiske forskjeller.

Gjennomsnittlig fraværslengde for diagnosen «slapphet og tretthet» er langt høyere i Agder enn i Oslo, og flere sykemeldes for ryggsmerter i Trøndelag enn i Troms. Det antydes at slike forskjeller neppe kan skyldes at folk i ett fylke er «slappere» eller har «dårligere rygg» enn folk i et annet.

Som samfunnsmedisiner mener jeg at dette er et for snevert utgangspunkt. Sykdom er ikke bare det som kan måles på en blodprøve, et røntgenbilde eller i en diagnosekode. Din eller min arbeidsevne defineres like gjerne i møtet mellom kropp, psykisk helse, livssituasjon, arbeidetslivets krav og samfunnets rammer.

NAVs regelverk er tydelig: «sykepenger skal knyttes til sykdom, skade eller lyte som gir en funksjonsnedsettelse og redusert arbeidsevne». Sosiale problemer alene gir ikke rett til sykmelding. Men det betyr ikke at sosiale forhold er irrelevante, eller at sosiale forhold ikke kan gi sykdom. Tvert imot: levekår, utdanning, økonomi, bolig, omsorgsbelastning, arbeidsmiljø og lokal arbeidsmarkedsstruktur påvirker både helsen, funksjonsevnen og muligheten til å stå i arbeid med plager.

«Slapphet og tretthet» er et godt eksempel. Dette er sjelden en enkel, objektivt målbar tilstand.

Den kan romme søvnproblemer, psykiske plager, smerter, utbrenthet, uavklarte kroppslige tilstander, belastende livssituasjoner og arbeid som ikke lar seg tilrettelegge. For en person med høy grad av selvråderett, fleksibel arbeidstid og mulighet for hjemmekontor kan 50 prosent arbeid være realistisk. For en person i fysisk tungt arbeid, turnus, lav kontroll over egen arbeidshverdag eller med svak tilknytning til arbeidslivet, kan samme helseplage gi en helt annen arbeidsevne.

Derfor er det ikke nok å spørre om Agder har en «sykere befolkning» enn Oslo. Vi må også spørre om Agder og Oslo har ulike befolkninger, ulike arbeidsmarkeder, ulik utdanningssammensetning, ulik økonomisk trygghet og ulik tilgang på jobber der gradert sykmelding faktisk lar seg gjennomføre.

Agder har over tid hatt kjente levekårsutfordringer. Oslo har på sin side store interne forskjeller, men også en annen demografi og et annet arbeidsmarked. Å sammenligne diagnosekoder uten å forstå eller formidle konteksten kan gi et skjevt bilde av både pasientene og legene.

Jeg er enig i at variasjon i sykmeldingspraksis må undersøkes nærmere. Uønsket variasjon skal reduseres. Men ønsket variasjon finnes også. Like tilfeller bør behandles likt, men ulike tilfeller må behandles ulikt. Dersom nasjonale normer blir for firkantede, risikerer vi å gjøre komplekse vurderinger til sjekklister. Da kan resultatet bli mer dokumentasjon, mer mistillit og mindre rom for klinisk skjønn. Og det er befolkningen som taper på veien.

Samtidig må arbeidsgivers rolle tydeligere frem. Gradert sykmelding er ikke noe legen kan bestemme alene. Den forutsetter reell tilrettelegging, dialog og arbeidsoppgaver som kan tilpasses.

I noen yrker finnes det mange muligheter. I andre yrker er handlingsrommet lite. Hvis vi vil ha mer gradert sykmelding, må vi også bygge et arbeidsliv som tåler mennesker som av ulike grunner ikke har full arbeidsevne.

Det samfunnsmedisinske perspektivet handler ikke om å frikjenne leger, pasienter eller arbeidsgivere fra ansvar. Det handler om å se hele årsakskjeden. Høyt sykefravær er ikke bare et medisinsk problem. Det er også et uttrykk for hvordan vi organiserer arbeid, fordeler ressurser, håndterer ulikhet og møter mennesker med sammensatte belastninger.

Hvis regjeringen ønsker at det skal utvikles ny sykmeldingsveiledning sammen med Legeforeningen, må også arbeidslivets parter, NAV, samfunnsmedisinske miljøer og forskere på sosial ulikhet være med. Veiledningen bør ikke fokuseres rundt: «Hvor lenge er det vanlig å sykmelde ved denne diagnosen?». Den bør også spørre: «Hvilken funksjon er nedsatt, hvilke arbeidskrav møter pasienten, hvilke tilretteleggingsmuligheter finnes, og hvilke strukturelle belastninger påvirker arbeidsevnen?»

Det er mye som taler for at sykefraværet må ned. Men veien dit går ikke gjennom en snevrere forståelse av sykdom. Den går gjennom en bedre forståelse av «årsaken til årsakene» – hva som faktisk har ført til at sykefraværet har gått opp og hvorfor en mer treffsikker politikk for sosial ulikhet i helse er en del av løsningen.

Hvis vi bare standardiserer sykmeldingen, uten å forstå hvorfor noen grupper oftere blir syke og står svakere i arbeidslivet, risikerer vi å behandle statistikken – ikke årsakene.