Helsetilsynets slakt-rapport: 809 uåpnede varsler

I et 29 siders notat til HelsedepartementetHelsedepartementetHelse- og omsorgsdepartementet er en del av den norske regjeringen som har ansvar for helsepolitikk, folkehelse og helsetjenester. forklarer – og slakter – Helsetilsynet Helsetilsynet Statens helsetilsyn er en norsk statlig etat som har ansvar for å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester i Norge.sentrale deler av sitt eget arbeid for å stanse farlig helsepersonell som vil jobbe i Norge.

– Det har overrasket meg at vi ikke har hatt på plass et system som i større grad tar hensyn til den klare risikoen som har ligget der, sier direktør i Statens helsetilsyn, Sjur Lehmann, når han møter VG på kontoret i Oslo.

Det har gått en måned siden VG avslørte hvordan minst 23 leger, avskiltet i utlandet etter knivangrep, overgrep mot pasienter, bedrageri og andre alvorlige forhold som gjorde dem uskikket, likevel hadde fått beholde papirer som ga dem lov å jobbe i Norge.

VG hentet inn opplysninger om de 23 legene fra andre lands helsemyndigheter og dommer.

Blant dem fant vi også leger som er avskiltet i utlandet for alvorlig feilbehandling av pasienter eller har skrevet ut store mengder narkotiske legemidler til seg selv og nærstående.

Flere har jobbet som leger med uvitende pasienter i Norge de siste årene. VG avslørte også at Helsetilsynet var blitt varslet i størsteparten av sakene, men saksbehandlingsfeil gjorde at de ble liggende, og legene sto fritt til å jobbe med norske pasienter.

«Helsepersonellet kan utgjøre en pasientrisiko ved yrkesutøvelse», skriver tilsynet i en rapport til Helse- og omsorgsdepartementet som VG har fått innsyn i.

– Jeg synes dette er fryktelig trist og skulle ikke ha skjedd, sier Lehmann.

Direktør Sjur Lehmann i Helsetilsynet ser på et varsel VG har fra svenske myndigheter. Kommunikasjonssjef Trond Herstad-Larsen i bakgrunnen. Foto: Therese Ridar, VG

Mange av legene VG avdekket har nå fått varsel om avskilting. Andre er suspendert mens undersøkelsene pågår.

Tilsynet etablerte raskt en ny arbeidsgruppe, kalt «Operasjon Gruppe Utland», som undersøkte håndteringen av 17.232 varsler om avskiltet helsepersonell i andre europeiske land siden 2019.

UTLAND: Minst fem dører i syvende etasje hos Helsetilsynet er merket med «UTLAND». Her er det også hengt opp et Europa-kart. Foto: Eiliv Frich Flydal, VG

Det viste seg at 809 av varslene om helsepersonell som har mistet autorisasjonen i utlandet ikke var lest, ifølge rapporten.

Av disse jobbes det fortsatt med saker på 204 helsepersonell for å se om det er grunnlag for å opprette tilsynssaker.

– Det kan være folk som har mistet av årsaker som er uproblematiske eller som har mistet den av årsaker vi ønsker å følge opp, sier Lehmann.

Har du tips til denne saken? Send e-post til: bad-practice@vg.no.

Som årsaker til hvordan det gikk galt, trekkes dette frem i rapporten:

• Mangelfull risikoforståelse og kontrollrutiner i arbeidet med utenlandske leger som vil søker seg til Norge.
• At hverken toppledelsen eller avdelingsledelsene har vært kjent med det meste av den svikten som undersøkelsene og rapporten har avdekket.
• Toppledelsen har ikke hatt oversikt
• Misforståelser og svikt i rutiner
• Lite samarbeid på tvers av de to avdelingene med ansvar for å følge opp varsler fra andre europeiske land.
• Mangelfull lederoppfølging
• Risiko ved manuell håndtering av meldesystemet
• Mangelfulle kontrollrutiner og prosedyrer som ikke er blitt fulgt.

Til tross for at saksbehandlere har tatt opp behov for klargjøring og stilt spørsmål ved praksis, er ikke dette blitt fanget opp eller gjort noe med av ledelsen, ifølge rapporten.

Det europeiske varslingssystemet, IMI, ble innført i 2019 og problemene oppsto fra start. Lehmann startet i jobben i fjor.

Må dobbeltsjekke

– En viktig tommelfingerregel er at jo høyere risiko det er knyttet til en virksomhet, jo tettere kontroll skal du ha. Og Helsetilsynet skal være Norges fremste fagmiljø innenfor helse når det gjelder håndtering av risiko og internkontroll, sier Lehmann.

– At vi ikke har hatt på plass sånne systemer, er alvorlig, og det mest alvorlige er den risikoen det har ført til for pasienter, sier Lehmann.

Han sier til VG at feilene som er begått hos Helsetilsynet er «høyst forutsigbare, menneskelige feil som kan skje i alle organisasjoner».

– Men vi må ha systemer som tar ned risikoen for at feilene skal få konsekvenser.

Han sammenligner det med driften på et sykehus:

– Der forventer vi at dobbeltkontroller og sjekklister er på plass. Jeg har selv sittet i møter med helseforetak og kritisert at de ikke har hatt bedre systemer, Så det er med stor ydmykhet jeg må konstatere at vi ikke har hatt det på plass selv, sier han.

Omorganisering

– Kommer det til å skje endringer i ledelsen etter dette?

– Jeg ser helt klart et behov for å gå gjennom måten vi er organisert.

– Så noen kan miste jobben?

– Dette er toppledelsens ansvar og fra i fjor av er det meg. Det er ikke noe jeg vil gå inn på, men det er helt naturlig at vi i forlengelsen av dette også går gjennom hvordan vi er organisert. Det har jeg også formidlet i mitt brev til Helse- og omsorgsdepartementet.

Lehmann forklarer at det i fremtiden vil bli endringer i arbeidsmetodene innad i Helsetilsynet. Mer dobbeltsjekking og kontrollsløyfer – som i andre deler av helsevesenet der det er høy risiko involvert.

– For eksempel for å gjøre i stand medisiner, så vil du ha to personer som kontrollerer hverandre, og du vil ha en leder som fører regnskap og følger med på det store bildet. Det blir noe av det samme prinsippet, men noe av kontrollen blir mer datastøttet.

Vil endre internasjonalt system

Direktøren legger ikke skjul på at det også er mangler i EUs varslingssystem IMI (Internal Market Information System). Tilsynet vil jobbe for et felles europeisk helsepersonellregister.

– Vi vil melde inn forslag til forbedringer der. Spesielt mener vi det er viktig med felles helsepersonellnumre for hele Europa, slik at det vil være oversiktlig for alle hvis ett land melder inn noe. I dag kan vi miste informasjon om en sak fordi et navn er feil stavet eller noen har skiftet navn, forklarer han.

I dag forholder Helsetilsynet seg både til IMI og et eget nordisk samarbeid.

–Det ideelle hadde vært ett system, men så lenge ikke IMI-systemet fungerer bedre, må vi beholde det nordiske systemet i tillegg, sier Lehmann.

Meldte ikke fra

For å undersøke Norge og andre lands bruk av IMI-systemet har VG flere ganger bedt om innsyn i meldingene. Det ble avslått.

Nå viser Helsetilsynets gjennomgang at de selv i 26 der totalt 24 helsepersonell fikk tap eller begrensning i sin norske autorisasjon, ikke sendte meldinger til IMI-systemet. Dermed ble heller ikke de europeiske landene som er medlem der varslet.

«I tre av disse sakene ble status for autorisasjonen heller ikke endret i HPR (helsepersonellregisteret, red.anm.). Dette innebærer at norske arbeidsgivere som slo opp i HPR ville ha funnet at de tre personene feilaktig hadde autorisasjon. Utenlandske myndigheter som skal bruke IMI for samme formål, ville ikke funnet at det forelå autorisasjonsendring på de 24 personene. Dette ble rettet umiddelbart i oktober 2025.»