Da Torstein sluttet å ringe

3 hours ago 4

Hun husker lite fra de neste dagene.

I sinne rev hun ned terrassen utenfor huset på Slåstad i Sør-Odal.

– Plankene hadde begynt å råtne, sier Christine Kleven.

En enslig trapp står igjen der den gamle terrassen pleide å være.

Skoene i gangen er nylig ryddet bort.

Jakken henger fortsatt.

Hver måned blir mobilabonnementet hans betalt.

– Hvis jeg avslutter det, blir alt så endelig. Jeg har ikke lyst til å ta stilling til det ennå, sier Christine.

Torstein hadde sittet fengslet hele sommeren.

21 år gammel. Fanget bak murene.

Han hadde slitt med rus og psykisk helse i et par år.

Selv med begrenset ringetid i fengselet, sparte han alltid noen minutter til henne.

Hver dag ringte han hjem til mamma.

Og hun passet på å være tilgjengelig. Når hun dusjet, lå mobilen like ved.

– Han fortalte om oppturer og nedturer. Vi avsluttet alltid samtalene med å si at vi var glade i hverandre, sier Christine.

7. august 2023 sto presten på døren. Det var en mandag.

Torstein hadde blitt funnet under vekkerunden i Hamar fengsel.

– Det som plager meg mest, er at han hadde det vondt uten at noen hjalp ham, sier Christine.

Hun hadde alltid passet på ham.

Men bak murene i Hamar fengsel var det staten som hadde ansvaret.

Helsetilsynet har gransket det som skjedde, og er knusende i sin konklusjon:

Torstein fikk aldri den helsehjelpen han hadde krav på.

Det handlet ikke bare om én feil. Det handlet om et system.

Spesialisthelsetjenesten fulgte ikke opp en pasient de visste satt i fengsel.
Kriminalomsorgen kartla selvmordsfare, men sørget ikke for at informasjonen nådde frem.
Og den kommunale fengselshelsetjenesten fanget aldri opp at Torstein trengte hjelp.

Helsetilsynet skriver i en rapport:

«Dette medfører etter vår vurdering en klar risiko for at det selvmordsforebyggende arbeidet blir fragmentert, usystematisk og lite målrettet.»

– Et dødsfall hos oss er alltid ett for mye. Dette er en svært trist sak. Forebygging av selvmord har høy prioritet i Hamar fengsel, sier enhetsleder Jan Korsvold i Kriminalomsorgen Innlandet.

– Vi har utbedret både organisatoriske og tekniske rutiner for å forebygge at lignende hendelser skal skje igjen, sier Merete Nisse Westgaard, leder for hjemmetjenester i Hamar kommune.

Brevet fra celle 13

Klokken var litt over 07.30 da Torstein ble funnet.

Til politiet forklarte vaktlederen at dødsfallet kom uventet.

Kriminalomsorgen hadde ikke vært bekymret for selvmordsfare når det gjaldt ham, ifølge politidokumenter.

Inne på celle 13 lå det flere brev og notater.

I ett av dem skriver Torstein at han gråt mens setningene på arket ble til:

«Unnskyld for at jeg har latt det gå så langt.Jeg skulle sagt ifra tidligere at jeg trengte noen å snakke med.Men jeg synes det er så vanskelig å ta opp temaet selvmord – og at jeg sliter så mye som jeg gjør.»

De håndskrevne ordene traff Christine i magen. Og de ble værende der.

– Torstein hadde ingen grunn til å skrive unnskyld, sier hun.

– Han hadde jo sagt fra, på sin måte.

13. juni 2023 ble Torstein låst inn bak murene i Hamar fengsel.

Ved innkomst fikk han en rutinesamtale med en betjent.

Skjemaet som ble fylt ut, var laget for å fange opp selvmordsfare.

Torstein fortalte om tidligere forsøk på å ta sitt eget liv.

Om selvmord i nær familie. Om rus. Om pågående psykisk behandling.

Alt dette burde ha utløst hjelp. Det gjorde det ikke, ifølge Helsetilsynet.

Selv ikke boksen for selvmordsfare ble huket av.

Og ingen oppfølgingsplan ble laget – selv om veilederen til skjemaet krever det.

– Det ble ikke utarbeidet noen tiltaksplan skriftlig, men alle innsatte får en samtale med fengselshelsetjenesten raskest mulig etter innkomst, sier Korsvold.

Skjemaet ble fylt ut for hånd, på papir.

– Alle kartleggingsskjema lagres i Kriminalomsorgens journal, og en fysisk kopi gis til fengselshelsetjenesten. Rutinen er fremdeles den samme, sier enhetslederen.

Jan Korsvold

Enhetsleder i Kriminalomsorgen Innlandet

Men papiret som viste selvmordsfare for Torstein nådde aldri frem.

Helsetilsynet skriver:

«Det ble ikke fanget opp av helsetjenesten at Kriminalomsorgen hadde kartlagt at den innsatte/pasienten hadde en rekke risikofaktorer for selvmord som tilsa at (Torstein) skulle ha en forebyggende tiltaksplan.»

– Det er daglig kontakt mellom fengsel og helsetjenesten, og strukturerte møter hvor slike problemstillinger blir tatt opp, sier Korsvold.

Men da Helsetilsynet intervjuet de ansatte i fengselshelsetjenesten kom følgende frem:

Ingen kunne vise til klare rutiner for samarbeid om kartlegging av selvmordsfare med Kriminalomsorgen.
Det var usikkert om alle skjemaer faktisk ble gitt til fengselshelsetjenesten.
Det var ikke mulig å legge skjemaet inn i helsetjenestens journalsystem, for det godtok ikke skannede papirdokumenter.

Da Torstein kom til fengselet, hadde riktignok helsepersonell en «kort samtale» med ham inne på cellen.

Men ingen av de røde flaggene fra samtalen med betjenten ble fanget opp, ifølge Helsetilsynet.

Merete Nissen Westgaard

Leder for tjenester til hjemmeboende i Hamar kommune

– Det er nå laget nye prosedyrer som skal sikre at kartleggingsskjema og annen informasjon fra Kriminalomsorgen overføres til helsejournalen, opplyser Hamar kommune.

Fengselshelsetjenesten sviktet – nye rutiner og styrket bemanning

Helsetjenesten i fengselet ligger under Hamar kommune.

Leder for tjenester til hjemmeboende, Merete Nissen Westgaard, har svart på VGs spørsmål:

– Hamar kommune ser alvorlig på hendelsen. Vi har i etterkant av hendelsen hatt møte med de pårørende med en gjennomgang av forløpet og vist til hvilke tiltak som er iverksatt for å forebygge at lignende hendelser skal skje igjen. Det er gjort både organisatoriske og tekniske grep.

– Hamar kommune ved Fengselshelsetjenesten har møtt flere utfordringer i arbeidet med å sikre utveksling av informasjon knyttet til det faktum at Kriminalomsorgen og Fengselshelsetjenesten jobber ut ifra ulikt lovverk og med ulike systemer for rapportering.

– Fengselshelsetjenesten er nå organisatorisk lagt inn under virksomhetsområdet psykisk helse og rus. Virksomhetsleder rapporterer fra Fengselshelsetjenesten i kommunens rapporteringssystemer for avvik, økonomi og ressursstyring. Flere ressurser i tjenesten psykisk helse og rus, med spisskompetanse innenfor feltet, er sikkerhetsklarert for å kunne jobbe i Fengselshelsetjenesten – blant annet psykologspesialist og spesialsykepleiere.

– I tillegg har tjenesten økt vikarpool med ekstra ressurs som har kompetanse innenfor psykisk helse. Spesialisthelsetjenesten har styrket med en psykologspesialist i 35 % stilling som samarbeider med den kommunale fengselshelsetjenesten. Det er utbedret kompetanseårshjul for ansatte i Fengselshelsetjenesten. I tillegg til kompetansetiltak på tvers av Fengselshelsetjenestene i Innlandet, har de ansatte en felles kompetanseplan med øvrige ansatte i psykisk helse og rus i Hamar kommune. Blant de viktige temaene på kompetanseplanen er selvmordsforebygging, dokumentasjonsplikt, legemiddelhåndtering, pårørendearbeid, TKH (terapeutisk konflikt håndtering)

– Når det gjelder varslings og pårørendeplikten var det svikt i rutine som medførte at varsling av hendelsen ikke ble gjennomført etter lovkrav. Det forelå ved hendelsesforløpet ikke en tilstrekkelig rutine for oppfølging av pårørende Det er nå utbedret rutiner for varsling og oppfølging av pårørende.

– Svakheter som ble avdekket etter en gjennomgang etter hendelsen er at Kriminalomsorgen og Fengselshelsetjenesten opererer med ulike dokumentasjonssystemer og derfor er overføring av informasjon en manuell rutine.

– Informasjon fra spesialisthelsetjenesten nådde ikke frem. Som følge av dette er det nå laget nye prosedyrer som skal sikre at relevant informasjon som mottas fra kriminalomsorgen, inkludert deres kartleggingsskjema, overføres helsejournalen. Fengselshelsetjenesten deltar nå i felles morgenrapport med Kriminalomsorgen.

– Vi er i avslutning av arbeidet med å lukke påpekte avvik og vil oversende dette til Helsetilsynet innen angitt frist 1.7.25.

Natten da det gikk galt

De var en familie på fire i huset på Slåstad. Bak huset går en sti gjennom skogen, helt bort til bestemor.

I helgene var hjemmet fullt av ungdommer.

– Kan du huske en eneste lørdag vi var færre enn ni rundt bordet?

Christine ser på datteren Viktoria.

Minnene ligger tett:

Lanparties, filmer, kamerater, musikkanlegg og bilskruing.

– Han var godt likt. Det var alltid noen her. Torstein passet på dem rundt seg, og var ofte den som tok initiativ, sier Viktoria.

Torstein var tømrerlærling. Han tok lappen og var stolt, forteller moren.

Så ble livet vanskelig.

Han ble liggende. Kom seg ikke ut av sengen. Ville ikke ut på dagtid.

– Han fikk problemer på jobben. Vi ba ham skjerpe seg, men vi så hvor vondt han hadde det. Han var deprimert. Alt var tungt, sier Christine.

Christine tror Torstein var 19, kanskje 20, da hun spurte:

Hva har du tatt?

– Vi har vært tydelige på én ting: At barna ikke skal være redde for å si fra når noe er galt. Og han fortalte meg det.

Ifølge en personundersøkelse startet det med MDMA i 2021. Etter hvert tok han kokain og piller, ofte blandet med alkohol.

Og da kunne det gå galt.

Men ifølge familien var ikke Torstein en del av noe rusmiljø.

Han kunne ruse seg alene – noen ganger på rommet sitt, om natten, når han ikke fikk sove.

– Men dette var ikke hverdagen vår. Rusmisbruket kom i perioder. Torstein følte at det var noe galt med ham. Han ville ha hjelp til å klare hodet, sier Christine.

Foreldrene fikk ham til en psykolog i Oslo. Senere ble han fulgt opp ved en rus- og avhengighetsklinikk.

I 2021 fikk han diagnosen blandet angstlidelse og depresjon. Han ble medisinert for å holde uro og mørke i sjakk.

Men Torstein syntes medisinene gjorde ham følelsesmessig flat, så han sluttet.

Han opplevde at behandlingen aldri traff det som lå bak rusen, ifølge personundersøkelsen.

Til slutt kom han ikke til timene lenger. Behandlingen ble avsluttet.

Så var det en natt i april 2022. Torstein forskanset seg i en leilighet i Kongsvinger.

Da politiet kom, var han sint. Ute av seg.

Først tømte han et brannslukningsapparat mot dem.

Så hentet han en kjøkkenkniv – og truet med å ta sitt eget liv.

Han kastet kniven – og en stekepanne – mot politiet.

Deretter hentet han en ny kniv.

Politiet bevæpnet seg. Da de ba ham kaste fra seg kniven, gjorde han det – og løp.

Torstein ble raskt innhentet og pågrepet.

I lokalavisen ble hendelsen registrert med en kort nyhetssak.

I tingretten ble han dømt til samfunnsstraff, men politiet anket.

I 2023 falt dommen: 120 dagers fengsel.

Mens saken gikk sin gang i retten, ble Torstein pågrepet for nye forhold.

De fleste i rus. Han kunne bli sint og truende. Og sakene gjentok seg.

Behandlingen som stoppet opp

Våren 2023 ba Torstein om hjelp igjen. Fastlegen henviste ham til Kongsvinger DPS for utredning av depresjon.

– Han var inne i en bedre periode den våren, sier Christine.

Torstein fikk time hos DPS. Men han rakk aldri å møte – for da satt han i fengsel.

12. juni ble han tatt av politiet for et nytt forhold. Og da ble det besluttet at han skulle sone fengselsstraffen sin.

I inntakssamtalen i Hamar fengsel dagen etter fortalte Torstein at han ventet på behandlingstimer.

Christine sier hun ringte fengselet for å varsle om avtalen. Det var vakten som tok telefonen.

Men ifølge Helsetilsynet fantes ingen systemer for å sikre at bekymringsmeldinger fra pårørende faktisk nådde frem til dem som skulle gi helsehjelp.

Det var ansatte i Kriminalomsorgen som tok imot telefonene – ikke helsepersonell.

Og det manglet rutiner for hvordan helseinformasjon skulle videreformidles.

Helsetilsynet skriver:

«Slik det er innrettet nå vil det være ansatte i Kriminalomsorgen uten helsefaglig kompetanse som blir mottager av førstehånds informasjon om den innsattes behov for helsehjelp.»

Tilsynet beskriver dette som en alvorlig svikt. En risiko for pasientsikkerheten. En trussel mot selvmordsforebyggende arbeid i fengsel.

– Det er nå laget nye prosedyrer som skal sikre at relevant informasjon som mottas fra Kriminalomsorgen overføres helsejournalen. Fengselshelsetjenesten deltar nå i felles morgenrapport med Kriminalomsorgen, opplyser Hamar kommune.

Kriminalomsorgen svarer at de ikke finner opplysninger i sine journalføringer som gjelder behandlingstimer for Torstein hos DPS.

Christine sier hun har ringt fengselet flere ganger.

– Jeg sa fra når Torstein ikke hadde det bra. Men jeg vet ikke hva som ble gjort.

Hun blir stille.

– Vi får jo ikke se noen av loggene til Kriminalomsorgen.

– Det er allerede avdekket så mange feil og lovbrudd, hva om det finnes mer der?

VG har spurt Kriminalomsorgen om disse henvendelsene.

De svarer at meldinger fra pårørende «generelt blir videreformidlet til fengselshelsetjenesten».

Men de vil ikke si noe konkret om denne saken.

– Kriminalomsorgen plikter å vareta hans rett til personvern, selv etter hans bortgang, sier enhetsleder Korsvold.

Han utdyper:

– Vi har forståelse for de pårørendes ønske om innsyn, og anerkjenner at dette kan være av interesse for dem. Vi finner imidlertid dessverre ikke at regelverket åpner for å gi innsyn.

Kriminalomsorgen

– Det ble ikke utarbeidet noen tiltaksplan skriftlig

Enhetsleder Jan Korsvold i Kriminalomsorgen Innlandet svarer på VGs spørsmål:

Ifølge Helsetilsynets rapport tok pårørende kontakt med fengselet for å informere om at den innsatte hadde fått time i spesialisthelsetjenesten. Denne informasjonen ble mottatt av ansatte i Kriminalomsorgen, men ble ikke videreformidlet til helsepersonell:

«Vi har fått informasjon fra pårørende om at Kriminalomsorgen fikk informasjon om at pasienten hadde time på Kongsvinger DPS, men at denne informasjonen ikke ble videreformidlet til fengselshelsetjenesten.»

«Slik det er innrettet nå vil det være ansatte i Kriminalomsorgen uten helsefaglig kompetanse som blir mottager av førstehånds informasjon om den innsattes behov for helsehjelp og vurder om og hvordan mottatt helserelatert informasjon skal videreformidles.»

– Hvordan vurderer Hamar fengsel dette ansvarsforholdet?

– Vi finner ikke noen opplysninger i våre journalføringer om at det har kommet noen slik henvendelse som gjelder time hos spesialisthelsetjenesten (DPS), svarer Korsvold.

– Hva er retningslinjene for håndtering av helserelatert informasjon som kommer via for eksempel pårørende?

– Dette meldes fortløpende til fengselshelsetjenesten, eller det blir bedt om direktekontakt med disse, svarer Korsvold.

– Hva er gjort for å utbedre dette i Hamar fengsel?

– Det er stort sett god kommunikasjon mellom fengsel og fengselshelsetjenesten, og det er gode rutiner for dette. Det er også slik at det er taushetsplikt mellom helse og fengsel, selv om fengslet melder inn noe, så er det ikke gitt at fengselet skal ha innsyn i fengselshelsetjenestens arbeid med de domfelte, svarer Korsvold.

Ved innsettelse ble det, ifølge rapporten, gjennomført en selvmordsrisikovurdering av Kriminalomsorgen. Skjemaet viste flere risikofaktorer, men det ble ikke utarbeidet noen forebyggende tiltaksplan:

«Det ble ikke fanget opp av helsetjenesten at kriminalomsorgen hadde kartlagt at den innsatte/pasienten hadde en rekke risikofaktorer for selvmord som tilsa at Kleven skulle ha en forebyggende tiltaksplan.»

«Vi finner imidlertid ingen beskrivelse eller etablert rutine for hvordan helsetjenesten skal involveres i utarbeidelsen av kriminalomsorgens tiltaksskjema for selvmordsforebygging, og hvordan disse tiltakene samordnes med helse og integreres i helsehjelpen.»

– Er det korrekt at Hamar fengsel ikke utarbeidet noen tiltaksplan, til tross for funn i kartleggingen?

– Det ble ikke utarbeidet noen tiltaksplan skriftlig, men alle innsatte får samtale med fengselshelsetjenesten raskest mulig etter innkomst (første virkedag). Vi gjør her oppmerksom på at det foreligger taushetsbelagte opplysninger som gjør at vi ikke kan kommentere saken nærmere. Kriminalomsorgen plikter å ivareta domfeltes personvern, selv etter død. Dette kan bli gjennomgående for flere punkter under, svarer Korsvold.

– På skjemaet ble ikke boksen for «finnes det risikofaktorer for selvmord» huket av, til tross for at den innsatte hadde svart «JA» på flere av spørsmålene fra 5–12. Hvorfor ikke?

– Kriminalomsorgen kan ikke besvare dette som følge av taushetsplikt, svarer Korsvold.

– Hvilket ansvar har Hamar fengsel for å sikre at slik informasjon følges opp?

– Rutinen er slik at kriminalomsorgen skal følge opp de domfelte under straffegjennomføringen og motvirke uønskede hendelser. I tillegg i saker rundt helsemessige utfordringer melde videre til fengselshelsetjenesten, svarer Korsvold.

Helsetilsynets rapport peker på at det er usikkert om skjemaer fra Kriminalomsorgen faktisk overleveres til helsepersonell:

«Det var usikkert om alle skjemaer med slik registrering faktisk ble gitt til fengselshelsetjenesten etter intensjonen.»

Videre fremgår det at dokumentasjonen ikke kunne legges inn i pasientens journal, og dermed ikke var tilgjengelig for annet helsepersonell:

«Skjemaet kan ikke legges i pasientens elektroniske journal da journalsystemet ikke tar imot papir som skannet dokument.»

– Var dette kjent for Hamar fengsel?

– Dette var ikke kjent for fengselet, svarer Korsvold.

– Hva slags overleveringsrutiner eksisterer per i dag for å sikre at helsepersonell får tilgang til informasjon om selvmordsrisiko?

– Alle kartleggingsskjema lagres på innsattes journal (kriminalomsorgen) med bl.a. kopi til fengselshelsetjenesten (fysisk kopi), svarer Korsvold.

– Hva er gjort for å utbedre dette?

– Rutinen er fremdeles som over, svarer Korsvold.

Helsetilsynet beskriver det samlede arbeidet som fragmentert og usystematisk:

«Dette medfører etter vår vurdering en klar risiko for at det selvmordsforebyggende arbeidet blir fragmentert, usystematisk og lite målrettet.»

– Hvordan vurderer Hamar fengsel sitt ansvar for å bidra til at innsatte med kjent risiko får en samordnet, tverrfaglig oppfølging?

– Det er slik at forebygging av selvmord og selvskade har høyt fokus i kriminalomsorgen, så også lokalt ved Hamar fengsel. I praksis er det daglig kontakt mellom fengselshelsetjenesten og fengslet. Det er også strukturerte møter og møtepunkter hvor slike problemstillinger blir tatt opp. Kan nevne morgenmøter, overlappingsmøter og tverrfaglige møter, svarer Korsvold.

Politiet refererer følgende fra vaktlederens forklaring:

«Vaktleder i fengslet ikke var bekymret over suicidalitet, og at dødsfallet kom uventet.»

I politidokumentene er også kartleggingsskjemaet fra inntakssamtalen avbildet. Der fremkommer det, som nevnt over, at Torstein svarer «JA» på flere av spørsmålene fra 5-12, men likevel blir ikke boksen for «risikofaktorer for selvmord» huket av og det blir ikke laget noen tiltaksplan, jf. Helsetilsynets rapport.

– Hva er bakgrunnen for vaktleders forklaring til politiet da kartleggingsskjemaet avdekker at det var en rekke risikofaktorer for selvmord?

– Kan ikke besvares på grunn av taushetsplikt, svarer Korsvold.

– Var det noen form for oppfølging av Torstein mtp. selvmordsfare som ikke er dokumentert skriftlig? I så fall hva?

– Kan ikke besvares på grunn av taushetsplikt, svarer Korsvold.

Familien til Torstein opplyser at de har ringt Hamar fengsel flere ganger, blant annet for å informere at han var i dårlig form.

«– Jeg har sagt fra når Torstein ikke hadde det bra. Men jeg vet ikke hva som ble gjort etterpå. Vi får jo ikke se noen av loggene til Kriminalomsorgen, sier hun og fortsetter:

– Det er allerede avdekket så mange feil og lovbrudd, hva om det finnes mer der?»

– Er helseavdelingen blitt informert om disse henvendelsene?

– Generelt blir slike henvendelser videreformidlet til fengselshelsetjenesten, svarer Korsvold.

– Hvorfor får ikke familien innsyn i dokumenter / logger som omhandler hvordan Hamar fengsel har fulgt opp Torstein?

– Det er ved vurderingen tillagt avgjørende vekt at de pårørende ikke er part i saken, og at det ikke foreligger grunnlag for å gi innsyn etter unntakene i forvaltningsloven § 13a nr. 3. Vi viser til at det fremdeles foreligger en berettiget interesse for å holde hans personopplysninger hemmelig. Vi kan ikke se at dokumentene det bes om innsyn i allerede er kjent for de pårørende, og vi er ikke kjent med at det foreligger et samtykke fra Torstein Hjelting Kleven. Kriminalomsorgen plikter som følge av dette å vareta hans rett til personvern, selv etter hans bortgang. Vi har forståelse for de pårørendes ønske om innsyn, og anerkjenner at dette kan være av interesse for dem. Vi finner imidlertid dessverre ikke at regelverket åpner for å gi innsyn, svarer Korsvold.

– Har Hamar fengsel selv iverksatt noen tiltak eller gjort en intern gjennomgang av sin rolle i denne saken?

Dersom det finnes interne evalueringer eller forbedringstiltak som er dokumentert, ber VG om innsyn eller kortfattet redegjørelse for dette.

– Et dødsfall hos oss, er alltid et for mye. Dette er en svært trist sak. Det er sendt beretning om dette til neste nivå som det ikke er gitt innsyn i. Har ingen flere kommentarer, svarer Korsvold.

Kongsvinger DPS visste også at Torstein satt inne.

Christine hadde ringt og fortalt dem det.

Likevel ble den planlagte timen kun registrert som en vanlig avbestilling.

Det reagerer Helsetilsynet på:

«Årsaken til utsettelse av behandlingen ikke var «frivillig», slik virksomheten har vist til, ettersom pasienten ble forhindret fra å møte grunnet innsettelse i fengsel. Det kan ikke likestilles med en frivillig avbestilling av time.»

Behandleren, som var vikar, gjorde ingen vurdering.

Det ble ikke skrevet noe i journalen.
Ingen tok kontakt med Torstein.
Ingen varslet fengselshelsetjenesten.

«Beskjeden om at pasienten ikke kunne møte skulle vært fulgt opp med nærmere undersøkelser og vurderinger.»

Tilsynet konkluderer med at Kongsvinger DPS brøt både informasjonsplikten og samhandlingsplikten.

Rutinene deres utgjør en risiko for pasientsikkerheten, ifølge Helsetilsynet.

– Det forelå rutiner for når pasienter ikke møter som avtalt, og rutinen er revidert i etterkant av hendelsen. Endringene handler om spesifisering av når behandler skal ta kontakt med pasient ved uteblivelse, og hvilken dokumentmal behandler skal bruke for å journalføre, sier avdelingsleder Kine Ramstad ved Kongsvinger DPS.

Kine Ramstad

Avdelingsleder ved Kongsvinger DPS

Avdelingslederen opplyser at den nye rutinen nå er gjeldende for alle DPS som ligger under Akershus universitetssykehus.

– Vi har revidert relevante rutiner for å ivareta samhandlingsplikt, taushetsplikt og informasjonsdeling på en bedre måte, sier hun også.

Innrømmer svikt og skjerper rutinene

Avdelingsleder Kine Ramstad ved Kongsvinger DPS svarer på VGs spørsmål:

– Først vil vi beklage at pasienten ikke ble fulgt opp slik han skulle. Vi tar Helsetilsynets vurdering til etterretning, og har iverksatt flere tiltak etter hendelsen. Helsetilsynets rapport og arbeidet som har blitt gjort ved klinikken i ettertid har bidratt til videreutvikling av helsetjenestene våre og har økt pasientsikkerheten ved DPS.

– Rapporten peker på at innkallingen ble registrert som en ordinær, frivillig avbestilling, selv om pasienten satt i fengsel og ikke kunne møte. Hvilke retningslinjer gjaldt i 2023 for å håndtere slike situasjoner, og er rutinene endret etter tilsynssaken?

– Det forelå rutiner for når pasienter ikke møter som avtalt, og rutinen er revidert i etterkant av hendelsen. Endringene handler om spesifisering av når behandler skal ta kontakt med pasient ved uteblivelse, og hvilken dokumentmal behandler skal bruke for å journalføre. I tillegg har vi justert de kontorfaglige prosedyrene, slik at henvendelsene blir arkivert på riktig måte. Den oppdaterte rutinen er nå gjeldende for alle DPS på Ahus.

– Helsetilsynet konstaterer at behandler ikke foretok noen klinisk vurdering, ikke journalførte hendelsen og ikke tok kontakt med pasient eller fengselshelsetjeneste. Hvordan forklarer DPS at dette skjedde, og hvilke tiltak er nå iverksatt for å sikre at «ikke-møtt» hos innsatte utløser faglig vurdering og dokumentasjon?

– Helsetilsynets rapport påpeker mangler på systemnivå ved DPS, og disse manglene beklager vi. Vi har iverksatt flere tiltak for å bli bedre og lære av hendelsen. Tiltakene handler om kompetanseheving, opplæring for ansatte, mindre organisatoriske endringer ved poliklinikken og administrative rutiner.

– Tilsynet mener DPS brøt både informasjonsplikten (overfor pasienten) og samhandlingsplikten (overfor fengselshelsetjenesten). Hvilke konkrete prosedyrer har DPS nå for å dele nødvendig helseinformasjon når en pasient soner, og hvordan innhentes samtykke i slike tilfeller?

– Vi har revidert relevante rutiner for å ivareta samhandlingsplikt, taushetsplikt og informasjonsdeling på en bedre måte. Vi har kontinuerlig fokus på kompetanseheving og har jevnlig internundervisning med blant annet foretaksjurist, slik at klinisk praksis er i henhold til juridisk rammeverk. I disse undervisningene tar vi blant annet hensyn til Helsetilsynets bemerkninger om informasjonsoverføring. Vi har også endret malen til innkallingsbrev til pasient, slik at informasjon om gitte pasientrettigheter er tilgjengelig for pasienten skriftlig før første oppmøte.

– Rapporten understreker at henvisningen gjaldt depresjon, at pasienten tidligere hadde selvmordsatferd, og at selvmordsfare er «ferskvare». Hva er dagens praksis for å revurdere selvmordsrisiko når pasienter uteblir på grunn av soning eller lignende tvungne forhold?

– Gjeldende rutine beskriver at behandler skal ta kontakt med pasient ved uteblivelse, og hvis behandler ikke får kontakt med pasient skal det gjøres en vurdering for å ta kontakt med pårørende, henviser eller andre relevante instanser.

– Tilsynet fremhever at DPS faktisk tok kontakt med pårørende etter dødsfallet. Hvordan vil DPS bygge videre på denne praksisen i tilsvarende situasjoner fremover?

– Vi har rutiner for oppfølging av etterlatte etter selvmord. Vi tilbyr å møte etterlatte for å gjennomgå hendelsen, og spør om innspill til læring. Det viktigste i denne fasen er å bidra til at det naturlige sorgarbeidet kan komme i gang, at de etterlatte får informasjonen de trenger og jobbe for å redusere posttraumatiske reaksjoner. Vi setter av god tid og har tid til å møtes flere ganger hvis de etterlatte ønsker det.

–⁠ Jeg håper noen får skikkelig vondt i magen når de leser dette. Jeg er ordentlig forbannet, sier Christine.

Som omsorgsarbeider vet hun hvor viktig det er at ulike tjenester snakker sammen.

Christine er mild i fremtoningen. Det er først når hun blir spurt direkte, at hun sier hvordan hun egentlig har det.

– Det plager meg så utrolig mye at Torstein ikke fikk behandling og hjelp, selv om ingen kan vite om det ville ha endret noe. Alt bare stoppet opp da han ble satt inn.

På bord i stuen ligger den grønne capsen som Christine fant da hun og datteren ryddet celle 13.

Og Torsteins bamse fra da han var liten.

Bak bordet står det siste bildet av Torstein, tatt under en dåp i mai 2023.

– Her er det så mye som ikke har fungert, sier Christine.

– Og da tenker jeg ikke på enkeltpersoner i kriminalomsorgen eller helsevesenet. Det er systemet jeg er bitter og forbannet på. Det tverrfaglige samarbeidet – det fungerer ikke, fortsetter hun.

Christine hadde forsøkt å varsle før det var for sent.

Etter at Torstein tok livet sitt, var det igjen hun som måtte følge opp – alene.

Hamar kommune tok aldri selv kontakt med familien, selv om lovverket krever det.

Helse- og omsorgstjenesteloven pålegger kommunene å tilby pårørende et møte etter en alvorlig hendelse – senest innen ti dager.

Men ingen ringte. Ingen kom.

Helsetilsynet skriver:

«Fengselshelsetjenesten på tidspunktet for tilsynet manglet rutiner som kunne sikret at kommunens plikt til informasjon og involvering av pårørende ble etterlevd.»

Også varslingsplikten ble brutt.

Hamar kommune varslet aldri Helsetilsynet om selvmordet.

– Det var svikt som medførte at varsling av hendelsen ikke ble gjennomført. Det forelå ikke en tilstrekkelig rutine for oppfølging av pårørende Det er nå utbedret rutiner for varsling og oppfølging av pårørende, sier Westgaard i Hamar kommune.

Det lokale kriseteamet i Sør-Odal tok heller ikke kontakt før det hadde gått mange dager.

– Kriseteamet mottok ingen henvendelse fra fengselet i forbindelse med selvmordet, og ble derfor ikke informert. Vi ble først kjent med hendelsen gjennom rykter i lokalmiljøet, sier kommunedirektør Rune Lund i Sør-Odal.

Den som kom tettest på, var en prest på Rikshospitalet, der Torstein ble obdusert.

– Vi fikk oppdateringer om hva som skulle skje videre. Det betydde mye at presten der tok seg tid til oss. Det lokale begravelsesbyrået ga oss også uvurderlig hjelp og støtte i de dagene, sier Christine.

Fra de innsatte i Hamar fengsel fikk familien et rødt glasshjerte og en hilsen.