Statsforvalteren åpner tilsyn etter dødsfall: – Systemsvikt i alle ledd

– Det har vært systemsvikt på alle nivåer. Og kommunen har ikke gjort noe med de avvikene de allerede visste om.

Det sier Solfrid Skoglund. Moren hennes på 91 år ble funnet livløs utenfor omsorgsboligen sin i januar.

I dag, litt over to måneder etter hendelsen, fikk hun endelig en forklaring fra kommunen.

– Jeg er fornøyd med møtet der rapporten ble gjennomgått, sier hun.

Etter at rapporten fra kommunen ble offentliggjort, har Statsforvalteren startet en tilsynssak.

– Jeg ønsker ikke å skylde på enkeltpersoner, men vil at kommunen skal forklare hvordan de skal sikre innbyggernes trygghet.

Frøs i hjel

I rapporten kommer det fram at nattevakten var inne på rommet til den eldre kvinnen og så at hun ikke lå i sengen.

Etter å ha lett i leilighetene oppdaget de spor i snøen. Kvinnen ble funnet liggende med ansiktet ned i snøen.

Den natten var det minus 34 grader, står det i rapporten.

Til tross for at det ble igangsatt hjerte- og lungeredning, ble kvinnen erklært død da ambulansen ankom.

Bare en uke før ble Anders (85) også funnet liggende i snøen. Heldigvis ble han oppdaget av noen som tilfeldigvis gikk forbi.

Omfattende svikt

Rapporten viser at kvinnen klarte å komme seg ut av omsorgsboligen gjennom en dør som egentlig skulle vært låst.

I tillegg manglet det dokumentasjon på om døralarmene og sengemattealarmen var i drift.

Dersom alarmene hadde vært aktivert, ville nattevakten ha hørt da beboeren forlot sengen og eventuelt gikk ut døren.

Dessuten befant ikke hjemmesykepleieren seg på riktig sted under tilsynsrundene.

Rapporten peker på flere feil; blant annet fra helsepersonell, problemer med kommunikasjon mellom ansatte og dårlig opplæring.

I tillegg nevnes det at hendelsen ikke ble meldt til kommunens ledelse.

De pårørende fikk heller ikke god nok informasjon etter hendelsen.

– Flere rutiner har ikke blitt fulgt opp når det gjelder hvilken informasjon pårørende skal få fra kommunen.

Det sier Elisabeth Larsen. Hun er assisterende kommunedirektør i Karasjok kommune.

Tar ansvar

Kommunedirektør Larsen tar ansvar for det som har hendt.

Hun påpeker at den største svikten er at kommunen ikke har klart å ivareta beboernes sikkerhet i omsorgsboligene.

– Jeg vil være enig i det at vi har hatt for dårlig oppfølging og for dårlige rutiner. Rapporten viser at mye har gått galt.

Hun opplyser at kommunen skal nå gjennomføre en grundig internkontroll i hele helse- og omsorgstjenesten.

– Måtte det skje en så tragisk sak som dette før dere grep tak i disse tingene?

– Det skulle jo ikke være sånn. Absolutt ikke.

Enhetslederen ved omsorgsboligen har også nå iverksatt en rekke umiddelbare tiltak. Det kommer frem i rapporten.