6 hours ago
3
Tre år gamle Ivan døde av hjertestans under narkose 2. april i fjor. Nå har Statsforvalteren konkludert med at Ivan ikke fikk forsvarlig helsehjelp.
Publisert 21.03.2025 13:59 Sist oppdatert 4 minutter siden
I oktober 2023 var Ivar hos tannlegen i hjembyen. Der ble det oppdaget at han hadde flere hull i tennene.
Men treåringen klarte ikke å ligge stille, og undersøkelsen ble avbrutt.
Tannlegen sendte derfor en henvisning til tannbehandling i narkose på Stavanger universitetssykehus, viser dokumenter TV 2 har lest.
Tre år gamle Ivan døde av hjertestans under narkosen i april i fjor.
Både Helsetilsynet og politiet ble varslet etter dødsfallet. Statsforvalteren opprettet tilsyn.
Det er Helsetilsynet som har bedt Statsforvalteren vurdere tilsyn etter hendelsen.
Fikk ikke forsvarlig helsehjelp
Statsforvalteren i Rogaland har nå konkludert med at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp.
«Vi har kommet til at den helsehjelpen pasienten fikk den 02.04.2024 ikke var i tråd med god faglig praksis. Avvikene er samlet sett så store at vi vurderer dem som uforsvarlige. Videre er det avdekket svikt når det gjelder pårørende sin rett til medvirkning og informasjon. » heter det i konklusjonen.
I Statsforvalterens konklusjon står det blant annet at preoperative forberedelser og informasjon ikke var i tråd med god praksis.
Pårørende sin rett til medvirkning og informasjon ble ikke ivaretatt, slik tannbehandling i narkose er organisert og praktisert, heter det videre.
Les mer her: Ivan (3) kom aldri hjem igjen etter tannlegebesøket
– Verst tenkelige utfallet
Universitetssykehuset i Stavanger har iverksatt flere tiltak etter den tragiske hendelsen.
– Dette er en forferdelig trist sak med det verst tenkelige utfallet. Våre tanker er hos guttens familie, sier administrerende direktør ved Sykehuset i Stavanger, Helle Schøyen.
Hendelsen har preget sykehuset og alle involverte sterkt, sier hun videre.
– Vår prioritet har vært å ivareta alle berørte, og legge til rette for at alle forhold er belyst. Vi synes det er grundige vurderinger som er gjort, både av de sakkyndige og av Statsforvalteren, sier Schøyen.
Konklusjon fra Statsforvalteren:
«Vi har kommet til at den helsehjelpen pasienten fikk den 02.04.2024 ikke var i tråd med god faglig praksis. Avvikene er samlet sett så store at vi vurderer dem som uforsvarlige. Videre er det avdekket svikt når det gjelder pårørende sin rett til medvirkning og informasjon.
Vi har også kommet til at Helse Stavanger, Stavanger universitetssjukehus ikke i tilstrekkelig grad har tilrettelagt for forsvarlig virksomhet ved anestesiavdelingen ved å sikre at samarbeid og samhandling med Tannhelse Rogaland når det gjelder hvem som har ansvar for å informere pasient/pårørende om risiko knyttet til tannbehandling i narkose.
Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, § 3-4a og § 3-11, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9, helsepersonelloven § 4 og § 16, pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 og § 3-4».
Statsforvalteren har ikke opprettet tilsynssak mot enkeltpersoner:
«Virksomhetene skal styres og organiseres på en slik måte at helsepersonell settes i stand til å gi forsvarlig helsehjelp. Det er sjelden slik at uønskede hendelser utelukkende skyldes individuelle forhold ved personene som var involvert eller at tiltak rettet mot disse i tilstrekkelig grad vil redusere risikoen for lignende framtidige hendelser. Vi har derfor etter en helhetsvurdering ikke funnet grunn til å opprette tilsynssak mot noe enkelt helsepersonell».
English (US)