Fylkeslegen etter uventet dødsfall: – Fått ufullstendige svar

I juli skrev VG at politiet etterforsket et uventet dødsfall ved Sykehuset Levanger.

Den gang fortalte fylkeslege Jan Vaage at kvinnen døde som følge av at hun hadde fått luft inn i blodet.

Han trakk frem at en mulig forklaring på dette, kunne være at et venekateterEt tynt rør som settes inn i en vene, ofte i armen, for å gi medisiner eller væsker direkte inn i blodet. ikke var lukket skikkelig.

Kvinnen døde på Haukeland sykehus, ettersom hun ble flyttet dit for behandling av luftemboliEn potensielt livstruende tilstand hvor gassbobler eller luftbobler i blodet har kilt seg fast i en blodåre og danner en propp som hindrer blodstrømmen. Kilde: SNL.

– Veldig alvorlig

I dokumenter som VG har fått innsyn i, går det frem at det ble oppdaget at en del av venekateteret ikke var koblet på som det skulle.

Da dette ble oppdaget, så man at en ventil av venekateteret hadde falt av, heter det i dokumentene.

– Dette er potensielt veldig alvorlig. Når et sentralt venekateter står åpent, kan luft få åpen tilgang til blodbanen, sier fungerende fylkeslege Frode Engtrø til VG.

Engtrø sier at Statsforvalteren holder det som mest sannsynlig at dette er forklaringen på hvorfor det kom luft inn i pasientens blod.

– På røntgenbilder ble det sett at luft var kommet inn i kroppen, sier han.

I dokumentene står det at røntgenbilder viste luft intrakranieltI hodet, i området rundt ryggraden og på hals.

Ubesvarte spørsmål

Engtrø forteller at det fortsatt er en del ved denne hendelsen som Statsforvalteren ønsker belyst.

– Vi har fått et ufullstendig svar, og hva som nøyaktig skjedde, må kartlegges.

Statsforvalteren har ennå ikke fått klarhet i hva sykehuset gjorde etter de merket at venekateteret sto åpent, sier Engtrø.

– Det står at en aspireringAspirasjon er et begrep som betegner enten utsuging fra et av kroppens hulrom eller inhalasjon av væske, ifølge Store norske leksikon. I dette tilfellet ønsket man å suge ut mulig luft som hadde entret kroppen. ble forsøkt, men andre tiltak blir ikke diskutert videre, legger han til.

– Dette må sykehuset belyse før vi kan konkludere i saken.

I dokumentene står det at aspireringen ikke hadde noe resultat.

– Hva som skjedde etter det ble oppdaget at venekateteret sto åpent, er sentralt å få klarhet i, sier Engtrø.

I dokumentene skriver sykehuset at de vil gjennomføre en hendelsesgjennomgang i løpet av midten av august.

– Denne kan belyse forhold som ikke er omtalt i dokumentene vi har fått fra sykehuset, sier han.

Ikke oppført som komplikasjon

Engtrø forteller at rutinen for sentralt venekateter er gjennomgått.

– Der har de selv sagt at luftemboli ikke var ført opp som mulig komplikasjon, sier han.

VG har stilt Sykehuset Levanger en rekke spørsmål angående denne hendelsen.

Disse spørsmålene har VG stilt Sykehuset Levanger

• Hva foretok sykehuset seg i etterkant av at det ble oppdaget at venekateteret sto åpent?
• Vet sykehuset hvorfor venekateteret endte opp med å stå åpent?
• Vurderte sykehuset om kvinnen kunne ha fått luft inn i blodet som følge av det åpne venekateteret?
• Fylkeslegen sier i et intervju med VG at Sykehuset Levanger ikke har hatt luftemboli oppført som mulig komplikasjon ved sentralt venekateter. Stemmer dette?
• Fylkeslegen forteller at det fortsatt er mye som fremstår uklart for Statsforvalteren. Spesielt hva som skjedde etter man oppdaget det åpne venekateteret. Hvorfor har ikke sykehuset overlevert fullstendige opplysninger om denne hendelsen til Statsforvalteren?
• Hva mener sykehuset er årsaken til at pasienten døde?
• Har sykehuset selv identifisert tiltak for å unngå at denne type hendelser finner sted igjen?

Sykehuset ønsker ikke å kommentere pasientforløpet og detaljer rundt hendelsen så lenge Statsforvalterens tilsyn pågår. Det skriver kommunikasjonssjef Svein Håvard Karlsen i Helse Nord-Trøndelag i en e-post til VG.

I stedet kommer fagsjef Hanne M. Frøyshov i Helse Nord-Trøndelag med følgende uttalelse:

– HelseforetaketEn organisasjon som styrer sykehus og andre helseinstitusjoner i en bestemt region. og Sykehuset Levanger samarbeider godt med tilsynsmyndighetene og besvarer alle spørsmål som stilles så godt og faktabasert som mulig.

<-Hanne M. Frøyshov

Fagsjef i Helse Nord-Trøndelag

– I likhet med pårørende, alle involverte og tilsynsmyndighetene er vi opptatt av å få avklart hva som førte til det verst tenkelig utfallet i denne saken.

– I og med at tilsynet og undersøkelsene pågår, blir det ikke riktig av oss å kommentere saken ytterligere på nåværende tidspunkt.

Trøndelag politidistrikt har ikke besvart VGs henvendelse.