Fastlegerapport med stor politisk sprengkraft

Rapportens hovedbudskap kan ukritisk brukes som argument for å fjerne næringsdrift i fastlegeordningen, skriver artikkelforfatterne. Illustrasjonsfoto: Shutterstock, NTB

Folkehelseinstituttets rapport gir svakt grunnlag for sterke konklusjoner om fastlønnede fastleger og deres rolle som portvoktere.

En ny rapport fra Folkehelseinstituttet (FHI) viser at legers inntjening henger sammen med hvor ofte de skriver ut sykmeldinger og antibiotika. Dette tolkes som et argument for en fundamental endring av fastlegeordningen. Men bak funnene ligger et svakt og skjevt datagrunnlag og store metodiske problemer.

Rapporten fra FHI konkluderer med at fastlønnede leger sykmelder sjeldnere, forskriver mindre antibiotika og henviser sjeldnere til MR-undersøkelse og spesialisthelsetjenesten enn næringsdrivende fastleger. Disse funnene tolkes som et tegn på at takstsystemet bidrar til overforbruk av helsetjenester, og at fastlønnede leger gjør «klokere valg».

Men spørsmålet er om rapporten gir et troverdig grunnlag for så sterke konklusjoner, særlig dersom den skal brukes til å foreslå endringer i hele fastlegeordningen.

For lite og skjevt sammenligningsgrunnlag

En alvorlig svakhet ved rapporten er at bare 131 av fastlegene i studien er fastlønnede, mot over 2400 næringsdrivende. Det gjør sammenligningen sårbar for skjevheter og gir svak statistisk styrke. Fastlønnede jobber oftere i distriktskommuner, mens næringsdrift dominerer i byene.

Det påvirker både pasientsammensetning og praksismønstre. Forskjeller i forskrivning og sykefravær kan dermed like gjerne skyldes geografi og struktur som avlønningsform.

Selv om forskerne justerer for enkelte sosiodemografiske faktorer, er det ikke mulig å fange opp alle relevante forskjeller. De justerer ikke for faktorer som lokal sykdomsbyrde, tilgang til legetjenester eller ulikt arbeidspress.

Disse tre forholdene kan i stor grad forklare variasjonene rapporten forsøker å tilskrive avlønningsmodellen.

Målefeil svekker påliteligheten

Et annet alvorlig metodisk problem er at rapporten tilordner alt sykefravær til pasientens fastlege, uavhengig av hvem som faktisk skrev sykmeldingen. I virkeligheten får mange sykmelding fra kiropraktor, legevakt eller andre leger, kanskje oftere i by enn distrikt.

Dette gir betydelig målefeil og svekker påliteligheten. Hvis pasientens fastlege ikke faktisk står for praksisen som måles, blir analysen meningsløs.

Rapporten bygger kun på tverrsnittsdata fra 2021 og kan derfor ikke konkludere med årsakssammenhenger. Det er fullt mulig, og kanskje mer sannsynlig, at leger med en mer restriktiv portvokterstil søker seg til fastlønnede stillinger, ikke at fastlønn gjør leger mer restriktive.

Om man finner en sammenheng mellom god fysisk helse og høy inntekt, kan det både bety at høy inntekt gjør deg friskere, men også at god helse bidrar til å gi deg høyere inntekt.

Vi savner også en problematisering av at fastlønnede leger bruker de samme takstene som andre leger, men at takstinntektene hos førstnevnte går til kommunen. Flere fastlønnede kolleger rapporterer at de sannsynligvis takster mindre enn de kunne gjort for å unngå risiko for sanksjoner fra Helseøkonomiforvaltningen (Helfo), siden de ikke selv har økonomisk gevinst av takstene.

Det betyr at fastlønnede legers reelle aktivitet kan være underrapportert, noe som gir et skjevt sammenligningsgrunnlag.

Rapport med stor politisk sprengkraft

Til slutt er det verdt å minne om at mindre forskrivning eller færre sykmeldinger ikke nødvendigvis er riktig eller bedre.

Rapporten vurderer ikke om forskjellene er medisinsk forsvarlige, eller om de fastlønnede i større grad underbehandler pasientene. Det riktige, som ikke er målt, er om det faktisk er de rette pasientene som har fått sykmelding og antibiotika.

Rapportens hovedbudskap har stor politisk sprengkraft og kan ukritisk brukes som argument for å fjerne næringsdrift i fastlegeordningen. Det ville vært en dramatisk og kostbar omlegging av en ordning som over 25 år er blitt høyt verdsatt i befolkningen.

Funnene i rapporten er interessante og fortjener videre studier. Alt vitenskapelig arbeid er forbundet med usikkerhet. Samtidig finnes det ikke tilstrekkelig vitenskapelig belegg for de bastante konklusjonene. Før man endrer grunnleggende strukturer i helsetjenesten, må kravene til datakvalitet og metode være langt høyere.