Auke i varsel om alvorlege hendingar i helsetenesta: Desse tre feila går igjen

I løpet av ein arbeidsdag kan sjukepleiar Lina Frisnes få opp mot 50 telefonar frå uroa menneske med ulike plagar.

– Ein må jo vere på heile tida. Gjere dei rette vurderingane, ta dei rette vala og gi rett hjelp til rett tid. Så kan det vere veldig belastande i lengda, seier Frisnes.

På Bergen legevakt tek ho i mot telefonar frå menneske ho ikkje kjenner, med heile spekteret av sjukdomstilstandar, frå heilt akutt til ikkje akutt i det heile tatt.

– Så vi må vere konsentrerte og oppvakte heile tida, og ikkje gjere feil.

Men feil skjer. I fjor mottok Statens helsetilsyn 2011 varslar om alvorlege hendingar, ei dobling sidan 2020.

Nye reglar og rutinar er hovudårsaka, viser ein ny rapport frå Helsetilsynet.

Når det først går gale, er det tre feil som går igjen.

• I november omtalte NRK saka om 14-år gamle Linea som døydde etter ho fekk hjartestans på legevakta:

Innringar og operatør «pratar forbi kvarandre»

Rapporten trekk spesielt fram den medisinske naudmeldetenesta.

Årleg mottek ambulansesentralen (AMK) om lag 800 000 telefonar, og legevaktene over 3 millionar.

I fjor resulterte 150 av desse i eit varsel om ei alvorleg hending.

– Sett opp imot antalet førespurnader er antalet alvorlege hendingar lågt, men vi meiner at fleire av dei kunne vore unngått, seier avdelingsdirektør Ingerid Helene Herstad Nygaard i Statens helsetilsyn.

Trass lågt volum så representerer hendingane ei betydeleg mengde alvorlege pasientskadar og dødsfall.

Rapporten peikar på tre område det ofte sviktar på:

1. At innringar og operatør «pratar forbi kvarandre», slik at vesentleg informasjon ikkje blir plukka opp eller misforstått. Operatør kan gå i ei såkalla «stadfestingsfelle» ved å for raskt feste seg til ei diagnose.

2. At teikn på alvorleg sjukdom ikkje blir fanga opp, fordi operatøren ikkje har tilstrekkeleg akuttmedisinsk kompetanse. I halvparten av fjorårets varselsaker hadde såkalla «raude flagg» blitt oversett.

3. At viktig informasjon forsvinn i kommunikasjonen mellom samarbeidande helsepersonell, som til dømes AMK og legevakt.

Halvparten av telefonane har for lang svartid

Funna er ikkje overraskande for forskings- og utviklingsrådgjevar Marta Mjeldheim på Bergen legevakt.

– Dersom vi misforstår situasjonen, og handlar ut ifrå noko som vi trur, men ikkje har avklart skikkeleg. Då kan det gå gale.

Etter 30 år på legevakta veit ho kor krevjande jobben kan vere.

– Vi møter alle fagområde, heile spekteret av sjukdomstilstandar, hos menneske vi ikkje veit noko om. Vi skal handle raskt og stille dei rette spørsmåla.

Mjeldheim seier dei jobbar aktivt med utfordringane i rapporten og å kommunisere betre.

Målet er at 80 prosent av telefonane skal svarast på innan to minutt. Det greier Bergen legevakt berre i 54 prosent av tilfella.

– Så vi skulle gjerne vore fleire personar i legevaktsentralen, for å klare å svare raskare. Men då må vi ha løyvingar til fleire stillingar, seier Mjeldheim.

Etterlyser styrka bemanning

Utfordringane rapporten peikar på går igjen hos ambulansesentralane i landet.

Silje Ringlund, leiar i yrkesorganisasjonen Ambulanseforbundet i Delta, meiner forbetringsarbeidet må rettast mot systemet.

– Operatørane gjer ein uvurderleg innsats for befolkninga kvar einaste dag. Då må vi sikre at systema rundt dei er robuste nok.

Ambulanseforbundet peikar på fleire behov i den medisinske naudmeldetenesta:

• Betre bemanning slik at operatørane får nok tid til å hente inn informasjon.
• Betre tekniske løysingar for informasjonsdeling mellom helseinstansane.
• Tydelegare nasjonale standardar for opplæring, metodikk og kvalitetssikring.
• Meir stabilitet i kompetansen, til dømes gjennom faste stillingar.

Dobling i antal varsel sidan 2020

Sidan 2020 har antal varsel om alvorlege hendingar i helsevesenet dobla seg. I 2020 mottok Helsetilsynet 1049 varsel, mot 2011 varsel i fjor.

Ifølge rapporten betyr det ikkje at det skjer fleire avvik, men at plikta til å varsle er betre kjent. Ordninga med varsling av alvorlege hendingar vart innført i 2012 og utvida i 2019.

– Men vi meiner at mange av dei alvorlege hendingane kunne vore unngått. Det ønsker vi å bidra til, seier avdelingsdirektør Ingerid Helene Herstad Nygaard i Helsetilsynet.

Rapporten er laga på oppdrag frå Helse- og omsorgsdepartementet, for å førebygge liknande hendingar i framtida.

1 milliard til betre samhandling

At antalet varsel har auka siste åra er berre positivt, meiner statssekretær Ellen Rønning Arnesen i Helse- og omsorgsdepartementet.

– Det betyr berre at det er rom for å seie ifrå. Det er sjølve oppfølginga av varsla som er vesentlege, slik at tenesta heile tida skal lære, forbetre og endre seg.

Å styrke bemanninga hos legevaktene må kommunane sørge for med midlane dei er tildelte, meiner Arnesen.

– Vi har styrka kommuneramma vesentleg i dette budsjettet, og sjukehusa har fått auka ressursar.

Ifølge Arnesen er det også sett av 1 milliard kroner til forbetring av digital samhandling, slik at kommunane kan forbetre journalløysingane sine.

– Slik skal vi få rett informasjon på rett stad til rett tid.