De rystende opplysningene om nye tragedier der de mest sårbare barna i Norge skal få hjelp, kommer etter flere rapporter og løfter om handling fra regjeringen.
– Det har siden februar 2023 frem til i dag vært totalt fem dødsfall med tilknytning til barnevernsinstitusjoner: fire jenter og en gutt. To av disse dødsfallene skjedde i 2023, tre skjedde i 2024, sier divisjonsdirektør Jan Kato Fremstad i Barne- ungdoms og familiedirektoratet (Bufdir) til TV 2.
Han vil ikke oppgi alderen til de som døde og viser til taushetsplikten. Men sier at tre av dem var under 18 år, mens to hadde fylt 18.
Bufdir ønsker ikke å gå ut med dødsårsakene og viser til at sakene etterforskes av politiet.
TV 2 er kjent med at noen av dødsfallene skal skyldes overdoser med narkotika.
Tvillingene Mina og Mille (16) døde i januar 2023.
Dette betyr at det til sammen har vært sju barnevernsdødsfall i Norge på under to år.
TV 2 har stilt en rekke konkrete spørsmål til barne- og familieminister Kjersti Toppe (Sp).
– At barn og unge dør mens de bor på barnevernsinstitusjon er dypt tragisk, og det skal ikke skje. Jeg har stor medfølelse med de etterlatte, skriver statsråden til TV 2.
Se hele svaret hennes her:
Her er hele svaret fra Toppe:
– Når alvorlege hendingar som dødsfall skjer så er det svært viktig at vi får oversikt over kva som har skjedd og korleis det kunne skje, og at vi lærer av dei for å førebyggje at liknande tragiske hendingar skjer igjen. Derfor fekk Statens helsetilsyn i 2023 eit nytt, fast oppdrag om å gjennomgå dei alvorlegaste hendingane i barnevernet, og gi anbefalingar som kan bidra til forbetring og kvalitetsutvikling. Målet er å løfte blikket, lære av feil og bruke kunnskapen til å forbetre barnevernet.
– Regjeringa vil følgje opp forslaget i Helsetilsynet si rapport om å innføre ei plikt til å informere statsforvaltarane når barn med tiltak i barnevernet mistar livet, og har nyleg hatt eit lovforslag om dette på høyring om barn som har tiltak utanfor heimen. Ei slik plikt vil bidra til at uavhengige tilsynsmyndigheiter får meir systematisert informasjon når svært alvorlege hendingar skjer med barn som er under samfunnets omsorg, og vil kunne bidra til at Statsforvaltarane raskare og meir effektivt kan vurdere behovet for rettleiing og tilsyn.
– I tillegg har Barne- og familiedepartementet gitt Statens helsetilsyn i oppdrag å etablere ei undersøkingsordning for saker som gjeld vald, overgrep eller grov omsorgssvikt mot barn. Alvorlege saker som dette skal føljast opp meir systematisk, for å førebyggje at liknande hendingar skjer igjen. Målet med undersøkingsordninga er å identifisere systemsvikt og bidra til at avdekte feil fører til læring i tenestene. Barne- og familiedepartementet greier no ut nærmare korleis rammene for ei ordning skal lovregulerast. Ordninga skal fungere frå starten av 2025.
– Så kan eg forstå at dei etterlatne opplever at ting tar tid, og at det stadig kjem nye rapportar. Eg vil likevel forsikre om at dette arbeidet har høg prioritet, og at alle rapportar blir følgt opp. Eg og regjeringa arbeider no med nye tiltak som kan betre rettstryggleiken, styrkje tenestene, førebyggje alvorlege hendingar og gi barn i barnevernet heilskapleg hjelp. Både rapporten frå Helsetilsynet og Barnevernsinstitusjonsutvalets rapport er viktige bidrag til pågåande arbeid på feltet.
– Vi er i gang med å gjere store endringar i tilbodet på barnevernsinstitusjonane. Vi veit at mange barn i institusjonsbarnevernet ikkje får den hjelpa dei treng, flytter for ofte og at tenestene har svikta i å gi barna det tilbodet dei har behov for. Sjølv om intensjonane har vore aldri så gode, og kvar teneste har gjort det dei skulle, så er ikkje dette nok. Samarbeidet mellom tenestene har ikkje vore godt nok, og det har ført til at barna ikkje har fått eit heilskapleg tilbod som er tilpassa deira situasjon og behov.
– I vår la regjeringa fram ein eigen strategi for eit betre institusjonsbarnevernet. I den stakar vi ut ein felles politisk kurs for det langsiktige arbeidet med å gi god og samordna hjelp til barna som bur på barnevernsinstitusjon. Blant måla i strategien er at barn med store og samansette behov skal få samordna hjelp og at barn som bur på institusjon skal få god helsehjelp.
– Barna må få den helsehjelpa dei treng der dei er, og tenestene rundt barna må ha ein felles forståing av kva dei treng. Hjelpa skal byggje på kunnskap om barna sine behov og ressursar. Ansvaret lar seg ikkje enkelt plassere i den eine eller den andre sektoren. Mange av barna treng både vern og omsorg, og dessutan helsehjelp. I strategien er vi heilt tydelege på at barn med rusmiddelproblem har rett til både omsorg og nødvendig helsehjelp. Barn må få tilgang på den same ekspertisen som vaksne.
– I tillegg jobbar vi med ei kvalitetsreform som skal leggjast fram for Stortinget til våren. Kvalitetsreforma vil innehalde konkrete tiltak og lovforslag som er nødvendige for at barna skal få den hjelpa dei treng. Ein slik endringsprosess krev eit langsiktig arbeid, med mellom anna lovendringar, ansvarsavgrensingar mot helse- og justissektoren og målretta løyvingar over mange år.
Det er bare et år siden Helsetilsynet la fram sin rapport om dødsfall i barnevernet. Den avdekket at ni jenter døde på fem år, fram til februar 2023. Tvillingene Mina og Mille var da regnet med blant disse.
Avdekket svikt
De nye tallene fra Bufdir viser at dødstallene øker til tross for en serie av rapporter og forslag om tiltak gjennom mange år, blant annet fra Barneombudet for fire og et halvt år siden.
I oktober i fjor la Barnernsinstitusjonsutvalget fram utredningen «Med barnet hele veien». Og for ni måneder siden kom tilsynsrapporten etter tvillingdødsfallene.
Gjennomgående er det avdekket svikt i hjelpetilbudet til barn og unge med sammensatte problemer:
De får ikke tilstrekkelig hjelp psykiatrien.
Kompetansen ved institusjonene er mangelfull.
Barn og unge flyttes rundt og blir kasteballer i systemet.
Kontrollen og tilbudet til de som har rusproblemer, er for dårlig.
– Hvordan ser Bufdir på at så mange barn dør og at det ser ut til å bli verre?
– Alle dødsfall i barnevernet er tragiske og ett for mye. Vårt oppdrag er å beskytte og gi omsorg til barn. Dessverre ser vi oftere at flere av barna har større hjelpebehov enn det vår etat kan levere, det er ofte behov for hjelp fra flere hjelpeinstanser samtidig. Det var fire dødsfall i 2023, og det er hittil i år vært tre dødsfall. Vi er bekymret for utviklingen, sier Fremstad i Bufdir.
Han vil ikke opplyse om tragediene skjedde på institusjonene eller om ungdommene hadde rømt.
Åtte barn døde – lover ikke tiltak før om et år
– Disse dødsfallene er under etterforskning av politiet, og vi henviser til politiet for ytterligere informasjon.
Også Statsforvalterne er rutinemessig orientert.
Fremstad ønsker ikke å svare på om det er avdekket svikt og lovbrudd opp mot helsesektoren, institusjonene eller barnevernet i noen av sakene.
Dette skal de gjøre for å bedre institusjons-barnevernet
– Spørsmålet om vurderinger i avsluttede rapporter må rettes til statsforvalter.
– Har noen av dødsfallene fått konsekvenser for barnevernsinstitusjonene?
– Dødsfall rammer de pårørende naturlig nok aller mest. Men når barn dør på institusjon preger det også de ansatte, som har hatt ansvar for oppfølgning og omsorgen, svarer Fremstad.
Fellestrekk
Han viser til at når så tragiske hendelser rammer en barnevernsinstitusjon, har Bufetat rutiner for ivaretakelse av både familien og de ansatte.
– Bufetat følger opp for å avdekke læringspunkter og områder for forbedring. Det samme gjør Bufdir gjennom sine analyser av alvorlige hendelser, sier Fremstad og fortsetter:
– Ingen av dødsfallene har ført til oppsigelser av rammeavtaler.
Bufdir opplyser at flere interne undersøkelser og tilsyn ennå ikke er avsluttet. Men framholder at det er noen fellestrekk ved dødsfallene.
– En kjent utfordring er manglende helsehjelp og samarbeid mellom de ulike tjenestene som skal hjelpe ungdommer på institusjon. Dette er også identifisert av Helsetilsynets gjennomgang fra 2023, Barnevernsinstitusjonsutvalgets rapport i 2023 og tilsynsrapport fra Statsforvalter i Vestland i år, sier Fremstad.
– Unge liv går tapt mens de utreder og snakker
I tillegg framholder han at hyppige flyttinger mellom institusjoner, hjem og fosterhjem er et problem for barn og unge som trenger ro og stabilitet.
– Behovet for generell ruskompetanse i barnevernsinstitusjoner er gjennomgående, uansett målgruppe. Det er satt i gang et arbeid i alle regioner for å styrke den generelle ruskompetansen.
– Er anbefalingene Helsetilsynet ga myndighetene for et år siden blitt tatt på alvor og iverksatt? I så fall hvilke?
– Regjeringen har utarbeidet en egen strategi «Vårt felles ansvar – ny retning for barnevernets institusjonstilbud» for et langsiktig arbeid for et bedre institusjonsbarnevern.
Han viser til at de fleste av Helsetilsynets anbefalinger er knyttet til tverrfaglig samarbeid mellom ulike tjenester.
– I samarbeid med helsesektoren jobber Bufdir nå med flere tiltak for bedre kartlegging og samarbeid, som nasjonalt forløp for barnevern og tverrfaglig helsekartlegging.
Vil unngå flytting
Helsemyndighetene skal også sørge for ambulerende helseteam tilknyttet hver institusjon.
– Mange av anbefalingene i Helsetilsynets rapport ivaretas gjennom oppfølgning av NOU-en med «Barnet hele veien» og arbeidet med den varslede kvalitetsreformen i barnevernet. Bufdir og Bufetat bistår departementet i dette arbeidet.
Bufdir opplyser også at de har påbegynt arbeidet med å omstille institusjoner til å være mer fleksible og robuste for å unngå flyttinger.
To av ungdommene som døde hadde fylt 18 år.
– Barnevernets muligheter til å sette begrensninger ut fra omsorgsansvaret faller da bort, selv om barn blir boende frivillig i institusjon som ettervernstiltak i en tid etter 18-årsdagen.
Ifølge Bufdir er da barnevernet avhengig av samtykke for samarbeid med familie og andre hjelpeinstanser.
– Overordnede erfaringer fra regionene tyder på at det også kan være svært vanskelig å finne gode tilbud i spesialisthelsetjenesten eller kommunen for ungdom i denne gruppa, sier Fremstad.